Dansk Radiologisk Selskab

Formand Dansk Radiologisk Selskab.

Radiologien har gennem en del år været præget af en udtalt teknologisk udvikling, specielt indenfor UL-, CT- og MR-skanning samt billedvejledte invasive procedurer. Denne udvikling har betydet, at tidligere invasive diagnostiske procedurer ofte kan erstattes af ikke invasive patientvenlige undersøgelser, og kirurgiske operationer kan evt. erstattes af billedvejledte invasive procedurer. Specialet byder i dag på mange muligheder og er pga. denne udvikling blevet meget ressourcekrævende. For at undgå unødige undersøgelser/behandlinger er det vigtigt at have kendskab til de radiologiske muligheder og begrænsninger, hvilket har nødvendiggjort vejledninger vedr. brugen af radiologiske undersøgelser/invasive procedurer. Hertil kommer, at de seneste års fokus på evt. skadelige virkninger af røntgenstråler har resulteret i et EU-direktiv "Rådets direktiv 97/43/Euratom" af 30. juni 1997 (1), og Sundhedsstyrelsens "Bekendtgørelse om medicinske røntgenanlæg til undersøgelse af patienter" nr. 975 af 16. december 1998, der ophøjes til lov med virkning fra 1. maj 2000 (2). Hovedformålet med direktivet og bekendtgørelsen er at begrænse og optimere anvendelsen af medicinsk bestråling. Dette effektueres ved nye krav til den ansvarlige leder for røntgenanlæg og personer, der henviser til røntgenundersøgelser, vedrørende berettigelse af røntgenundersøgelser. Desuden krav om optimering af udførte undersøgelser hvad angår diagnostisk kvalitet og stråledosis via omfattende kvalitetskontrol. I denne forbindelse er det vigtigt at være bevidst om, at CT-skanning baseres på røntgenstråler og er ofte forbundet med relativ stor stråledosis til patienten, hvorimod MR- og UL-skanning er uden kendt risiko for patienten.

Formålet med vejledningerne er at informere de henvisende læger, uddannelsessøgende i specialet diagnostisk radiologi og læger, der i øvrigt arbejder med diagnostisk radiologi, om det optimale valg af radiologiske undersøgelser/behandlinger, således at der ved en given klinisk problemstilling tages kontakt til eller laves aftaler med de radiologiske afdelinger mhp. udførelse af den/de mest hensigtsmæssige undersøgelser/behandlinger. Er det nødvendigt med flere undersøgelser, er det vigtigt, at antallet og rækkefølgen er korrekt baseret på de beskrevne diagnostiske strategier. Dette vil sikre mindst mulig stråledosis til patienten foruden at den diagnostiske udredning bliver effektiv og så billig som muligt.

Trods de mange nye muligheder indenfor radiologien er det stadig meget vigtigt, at der forud for rekvirering af radiologiske procedurer opnås omhyggelig anamnese og objektiv undersøgelse, hvis resultat videregives til radiologen og altid skal indicere behov for den valgte procedure. Jævnfør Rådets direktiv og Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse (1,2), bør undersøgelser kun ordineres og udføres, når formålet er klart, og den påtænkte undersøgelse vil påvirke vurderingen og behandlingen af patienten. Der skal foreligge oplysninger om tidligere undersøgelser så dobbeltundersøgelser undgås.

Henvisningsret: Ifølge Rådets direktiv og Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse er det den ansvarlige leder for røntgenanlæg, der afgør hvem der har henvisningsret. Generelt anbefales, at kun autoriserede læger (og visse steder kiropraktorer) kan henvise til radiologiske procedurer og at akutte ressourcekrævende undersøgelser kun kan rekvireres af læger med speciallægeautorisation.

Vejledningerne er inddelt i anbefalede undersøgelser ved tentative eller verificerede kliniske diagnoser (symptomkomplekser) og i en vis udstrækning ved enkeltstående symptomer. For hvert kapitel findes en summarisk skematisk oversigt, der oftest er suppleret med kliniske problemstillinger og forklarende beskrivelse af anbefalingerne i skemaerne.

Vejledningerne omfatter de undersøgelser, der normalt udføres på radiologiske afdelinger, men ikke detaljeret beskrivelse af nuklearmedicinske eller endoskopiske undersøgelser. Billeddiagnostik indenfor gynækologi og obstetrik er kun kort omtalt, idet det bortset fra hysterosalpingografi (HSG) og stadieinddeling samt evt. kontrol af tumorer næsten udelukkende drejer sig om ultralydskanninger, der udføres i gynækologisk/obstetrisk regi.

Vejledningerne forudsætter, at der er mulighed for at henvise til de anførte optimale procedurer, en forudsætning, der ikke altid er opfyldt, idet udbygningen af radiologien har været uensartet i de forskellige amter/HS. Desuden at der effektueres regelmæssig revision mhp. opdatering svarende til teknologiske ændringer og nytilkommen viden vedr. undersøgelsernes effektivitet og evt. risiko.

Sidst i bogen findes afsnit vedrørende anvendelse af kontraststoffer intravenøst og intraarterielt. For yderligere information vedrørende dette henvises til nyeste udgave af Lægemiddelkataloget og Lægeforeningens Medicinfortegnelse.

Der fastsættes ikke dosisgrænser for røntgenundersøgelser af patienter, idet man forudsætter, at sådanne undersøgelser er velindicerede (berettigede). Det udbytte, patienten vil have af en velindiceret og korrekt gennemført undersøgelse, vil således overstige den risiko, der er ved undersøgelsen. Dosisgrænser vil kunne medføre, at man ikke opnår den nødvendige information ved en undersøgelse, hvis den ikke kan gennemføres i sin fulde udstrækning.

Det vil fremgå af nedenstående, at der her i landet er meget store variationer i patientdosis mellem undersøgelser og inden for den enkelte type undersøgelse. Dette forhold er også kommet frem ved lignende undersøgelser af patientdoser i udlandet. For at angive strålerisikoen ved en røntgenundersøgelse er det fundet mest hensigtsmæssigt, at denne angives ud fra middelværdien af de målte patientdoser ved en given undersøgelsestype.

Alle doser er opgivet i mSv (millisievert) og er effektive doser. Ved en effektiv dosis forstås en dosis, der giver samme risiko som en homogen bestråling af hele kroppen med en dosis af samme numeriske størrelse som den effektive. Fordelen ved at opgive doser som effektive doser er, at man umiddelbart kan sammenligne doser ved vidt forskellige røntgenundersøgelser og dermed sammenligne risikoen. De benyttede doser stammer fra en landsdækkende undersøgelse der blev udført i perioden 1996-1999. ( Undersøgelseskoderne henviser derfor til de dengang anvendte røntgenkoder / redaktionen )

Ved almindelige røntgenundersøgelser afhænger patientdosis i væsentlig grad af følgende fysiske og proceduremæssige forhold:

• Film/foliesystemets, billedpladens eller billedforstærkerens følsomhed
• Antal billeder og gennemlysningstid
• Indblændingen
• Fremkaldesystemet
• Produktet af strøm og tid (mAs)
• Højspændingen (kV)

Ved CT-undersøgelser gælder tilsvarende:

• Typen af CT-skanner
• Antal snit og afstanden mellem dem
• Produktet af strøm og tid (mAs)
• Højspændingen (kV)

I det hele taget gælder, at der skal foretages en optimering af billedkvalitet og dosis, således at der opnås en for diagnosen netop tilstrækkelig billedkvalitet ved den mindst mulige dosis.

De effektive doser ved konventionelle røntgenundersøgelser fremgår af figur 1 og 2 og for CT-undersøgelser af figur 3. Figurerne indeholder Box og Whisker diagrammer, som giver en oversigt over dosisfordelingen for den enkelte undersøgelsestype. Den firkantede boks indeholder 50% af målingerne, idet den nederste afgrænsning af boksen angiver første kvartil og øverste afgrænsning tredje kvartil. Kvadratet i boksen indikerer medianværdien og krydset middelværdien. De vandrette streger på hver side af boksen er placeret i laveste og højeste måling.

For de konventionelle røntgenundersøgelser er anvendt den 4-cifrede klassifikation i henhold til "Klassifikation af radiologiske procedurer" Sundhedsstyrelsen 1989. For de konventionelle undersøgelser, der er målt doser ved, er der i Tabel 1 vist sammenhængen mellem koder og procedurer i alfabetisk orden og i Tabel 2 i stigende nummerorden.

CT-undersøgelser er opdelt i følgende grupper: Cerebrum, thorax, abdomen øvre og nedre, øvre abdomen, nedre abdomen, thorax + øvre og nedre abdomen, columna, bækken og ansigtsskelet.

Doserne for de konventionelle røntgenundersøgelser er baseret på målinger på mere end 3000 patienter på 20 røntgenafdelinger, mens doserne fra CT-undersøgelser og mammografi er baseret på opmåling af stort set samtlige apparater.

Det fremgår klart af figur 1, 2 og 3, at der er en meget stor spredning i doserne for den enkelte undersøgelsestype. Det skyldes bl.a. de faktorer, som er nævnt tidligere. De meget lave doser kan være fra undersøgelser, der afbrydes, og de meget store doser kan skyldes usædvanlig komplicerede undersøgelser.

Risikobetragtningerne i det følgende bygger i al væsentlighed på publikation nummer 60 fra den Internationale Kommission for Strålebeskyttelse. Skaderne deles op i to hovedgrupper, de deterministiske skader og de stokastiske skader.

De deterministiske skader er de skader, som man med sikkerhed ved indtræffer hos bestrålede personer, når stråledosis overstiger en tærskelværdi. Under tærskelværdien har kroppens celler en evne til at reparere de opståede skader, men over denne værdi er reparationsevnen utilstrækkelig. Skadens omfang varierer med dosis størrelse, således at en dosis, der ligger langt over tærskelværdien, vil forårsage en langt alvorligere skade end en dosis lige over tærskelværdien. Som eksempel på deterministiske skader fra røntgenstråling kan nævnes hudrødme, håraffald og vævsdød. Sådanne skader er rapporteret i den såkaldte interventionsradiologi, og Statens Institut for Strålehygiejne har udsendt en vejledning herom. Deterministiske skader vil ikke blive behandlet nærmere her, da de kun optræder i sjældne tilfælde og da under kendte omstændigheder.

De stokastiske skader er karakteriseret ved, at det antages, at der ikke eksisterer nogen tærskelværdi for deres opståen. Det vil sige, at de kan opstå selv ved de mindste doser. Sandsynligheden for deres opståen stiger med stigende dosis, mens skadens omfang vil være uafhængig af dosis størrelse. De karakteristiske stokastiske skader er cancer og arvelige skader, hvoraf de sidstnævnte ikke behandles nærmere. De er i øvrigt ikke påvist i noget humant materiale, men kun ved dyreforsøg. Dette betyder ikke, at de ikke opstår hos mennesker, men kun at det hidtidige materiale har været utilstrækkeligt til at påvise dem. Det må imidlertid vurderes, at risikoen for sådanne skader er mindre end risikoen for stråleinducerede cancere.

Af stråleskader behandles således kun den stråleinducerede cancer. Risikoen for stråleinducerede ikke-dødelige cancerformer er ikke inkluderet i risikoen. Dette skyldes at en risikovurdering baseret på statistisk materiale for cancerincidens ikke er så pålideligt som en vurdering baseret på materiale for cancermortalitet. I øvrigt vil inkludering af de ikke-dødelige cancere ikke forøge det af den Internationale Kommission for Strålebeskyttelse fastsatte risikotal i voldsom grad. Viden om risikoen for cancer ved udsættelse for stråling stammer hovedsagelig fra studier af omkring 100.000 overlevende fra atombombeeksplosionerne i Hiroshima og Nagasaki, fra personer som er blevet bestrålet i forbindelse med deres arbejde og fra patienter som er blevet bestrålet på grund af en sygdom.

Ud fra ovenstående viden har den Internationale Kommission for Strålebeskyttelse vurderet risikoen for en stråleinduceret dødelig cancer. En sådan vurdering er imidlertid behæftet med en vis usikkerhed, af hvilke der skal nævnes nogle væsentlige. De stråleinducerede cancerformer er identiske med de cancerformer, der i øvrigt findes, og kan derfor ikke udskilles medicinsk. Det er karakteristisk, at doserne i studiegrupperne har været større end de doser, patienterne får i forbindelse med røntgenundersøgelser. Det er derfor nødvendigt at ekstrapolere fra store doser ned til mindre doser. Antallet af cancertilfælde er stort i en befolkning. Eksempelvis dør mere end 25% af den danske befolkning af cancer. De relativt få stråleinducerede cancertilfælde drukner derfor i den naturlige variation.

Den Internationale Kommission for Strålebeskyttelse vurderer imidlertid, at risikoen for en stråleinduceret dødelig cancer er 5% ved en effektiv dosis (ækvivalent helkropsdosis) på 1 Sv (sievert) for en normalbefolkning. Dette tal gælder bl.a. for den stråling og de doser, der er relevante i forbindelse med røntgendiagnostik. Latenstiden dvs. tiden fra stråleudsættelsen til canceren opstår, vil være fra få år op til flere decennier. Risikoen for en stråleinduceret dødelig cancer varierer stærkt med alderen. For børn er risikoen omkring 3 gange så stor som for befolkningen som helhed, mens risikoen for ældre mennesker nærmer sig nul. En forudsætning for at risikofaktoren på 5% per Sv vil gælde for patienter, der røntgenundersøges, er således, at denne gruppes alderssammensætning ikke afviger stærkt fra befolkningens. Det må imidlertid antages, at patienternes alder er anderledes end befolkningens, således at der procentuelt på den ene side er færre yngre blandt patienterne end blandt befolkningen, og på den anden side er flere ældre i patientgruppen end i befolkningen. Da risikoen for en stråleinduceret cancer som tidligere nævnt er større tidligere i livet end senere, må det betyde, at risikofaktoren på 5% ved en effektiv dosis på 1 Sv, der gælder for befolkningen kan reduceres, når den anvendes for patienter. Det vurderes dog, at en sådan reduktion ikke vil have afgørende indflydelse på resultatet. Man har valgt at opgive risikoen i risikoklasser med en faktor tre mellem hver klasse for at tage hensyn til de involverede usikkerheder. I tabel 3 og 4 findes en oversigt over de effektive middeldoser til patienter og risikoen for en stråleinduceret dødelig cancer ved disse doser. Tabel 3 er struktureret således, at koderne inden for hver risikoklasse er angivet i stigende nummerorden.

Doserne er baseret på en opmåling af de skannere der på opmålingstidspunktet fandtes på det danske marked.

Overlæge Niels Bartholdy, Neuroradiologisk afdeling P, Århus Kommunehospital

Revideret 01.10.2002

Røntgenundersøgelse af thorax er indiceret ved mistanke om primære lidelser i lunger, mediastinum, hjerte og store kar, men en stor del af undersøgelserne udføres på mistanke om sekundær spredning/manifestation af sygdom fra andre organer.

Al radiologisk udredning ved mistanke om sygdom i thorax starter med en konventionel røntgenundersøgelse i to planer, og med vejledning af denne undersøgelse, tages der stilling til, om yderligere undersøgelser er indicerede.

Mange problemstillinger vil kunne afklares med konventionel thoraxrøntgen evt. suppleret med specialprojektioner eller gennemlysning. Supplerende undersøgelser vil være rettet mod den specifikke sygdomsmistanke og kan bestå af CT-, MR- og UL-skanning, skintigrafi og/eller angiografi.

Rutine røntgenundersøgelse af thorax inden kirurgisk indgreb i generel anæstesi er ikke indiceret bortset fra ved kardiopulmonal kirurgi og hos patienter med symptomer på sygdom, hvis disse er ændret siden sidste røntgenundersøgelse.

CT-skanning er velegnet til at belyse forholdene i lungeparenkymet og mediastinum. Undersøgelsen udføres oftest med i.v. kontrastindgift og man skal være bevidst om, at CT giver en relativt høj stråledose.

MR-skanning er velegnet til forandringer i mediastinum og de store centrale kar. Kan bl.a. skelne mellem cikatricielle forandringer og tumorrecidiv i denne region hos patienter, der kontrolleres efter cancerbehandling. MR er desuden velegnet til at påvise forandringer i myokardiet og pleura, samt intrakardielle tumorer.

UL-skanning kan påvise pleuravæske og kan vejlede pleurocentese. Kan herudover visualisere patologiske forandringer, der er i kontakt med thoraxvæggen. UL- skanning kan også udføres transesofagealt og giver da mulighed for at påvise aortadissektion og nogle aneurismer, foruden at være velegnet til diagnostik af kardielle forandringer.

Skintigrafi anvendes ved mistanke om lungeemboli og i udredning af patienter med nedsat lungefunktion for at afgøre, om patienten kan tåle et operativt lungeindgreb.

Angiografisk undersøgelse af lungekredsløbet anvendes til diagnostik og terapi af vaskulære forandringer i lungerne, se Kapitel IX vedr. karsystemet.

Valg af undersøgelser bør være som angivet i skematisk oversigt over diagnostiske strategier i afsnit 2, der er suppleret med forklarende tekst i afsnittene 3-7.

HRCT = High Resolution CT af lungeparenkumet

DSA = Digital Subtraktions Angiografi

UL = Ultralydskanning inklusiv ekkokardiografi

4 PLEURALE SYGDOMME (pleurit, empyem, pneumothorax, tumor)

Symptomerne er respirationssynkrone smerter, som ved simpel pleurit kan forsvinde, når der kommer effusion. Pneumothorax kan give smerter og dyspnø. Empyem ses ofte som langvarigt forløb efter pneumoni. Mesoteliomer er ofte først symptomgivende ved større mængde effusion.

Diagnostik: Konventionel røntgenundersøgelse.

Supplerende UL-skanning kan påvise pleuravæske og være vejledende for pleurocentese og biopsi af pleurale forandringer.

CT-skanning er indiceret ved malignitetsmistanke og evt. som supplement ved empyemmistanke.

Diagnostik: Konventionel røntgenundersøgelse. Costafrakturer er en klinisk diagnose og røntgenundersøgelsen udføres kun med henblik på lungeforandringer/pneumothorax.

Ved sværere traumer er CT-skanning indiceret til belysning af forholdene i lunger og mediastinum, specielt svarende til de store kar. CT kan påvise dissektion, men aortaruptur vil ofte kræve angiografi for med sikkerhed at verificere diagnosen.

MR er velegnet til fremstilling af de store kar, men dårlige overvågningsmuligheder i dagens MR maskiner, gør det mindre tillokkende at anvende denne undersøgelse ved svært traumatiserede patienter.

7 VASKULÆRE MISDANNELSER (arteriovenøse malformationer og fistler (AVM; AVF), Mb.Osler )

Symptomer kan være dyspnø og hæmoptyse pga. shunt og embolier, specielt i de cerebrale kar.

Diagnostik: Konventionel røntgenundersøgelse.

CT-skanning med CT-angiografi vil kunne kortlægge forandringerne inkl. tilførende og fraførende kar.

Vil ofte kunne behandles endovaskulært, se kapitel IX om kardiagnostik.

1. Geitung JT, Skjærstad LM, Göthlin JH. Clinical utility of chest roentgenograms. Eur Radiol 1999; 9: 721-723.

2. Kauczor H-U, Heussel, CP, Thelen M. Update on diagnostic strategies of pulmonary embolism. Eur Radiol 1999; 9: 262-275.

3. Undersøgelse og behandling af lungecancer. Udgivet af Sundhedsstyrelsen, 1998.

Overlæge Aksel Kruse, Endoskopisk Laboratorium, Gastroenterologisk afd. L, Århus Kommunehospital og overlæge Jan Solvig, Billeddiagnostisk afdeling, Skejby Sygehus. Revideret 2000.

O. o. abd. = oversigt over abdomen

EUL = endoskopisk ultralydskanning

GI = gastrointestinal

2.1 Dysfagi: Ved synkebesvær er endoskopi altid indiceret med henblik på diagnostik, inklusiv biopsi hvis der findes abnormiteter, men ofte også med henblik på terapi (dilatation, fjernelse af fremmedlegemer, tumorablation, stenting).

Røntgenundersøgelse forud for endoskopi kan være indiceret ved mistanke om penetrerende fremmedlegeme og bør da udføres med vandig kontrast, som ikke hindrer den efterfølgende endoskopi. Undertiden kan man ved hjælp af karboniseret væske få et distalt fastsiddende fremmedlegeme til at passere ned i ventriklen, og dette kan forsøges, inden patienten sendes til en endoskopi med terapeutisk sigte. Selv hvis et sådant fastsiddende fødeemne på denne måde løsnes og passerer til ventriklen, er der indikation for efterfølgende endoskopi i elektiv fase til nærmere diagnostik og evt. behandling af bagvedliggende organisk lidelse (malign eller benign lidelse, f.eks. Schatzski-ring).

Røntgenundersøgelse med enkelt- eller dobbeltkontrastteknik og gennemlysning er velegnet til påvisning af divertikler, ringe og webs og kan komme på tale ved ønsket om at vurdere længden på stenoserende lidelser. Kan herudover afsløre impression fra nabostrukturer. I disse tilfælde vil CT og evt. MR være supplerende og ofte diagnostiske. Også endoskopisk ultralydundersøgelse (EUS) med Doppler kan være aktuel i sådanne tilfælde.

Ved mistanke om funktionsforstyrrelse, f. eks. akalasi, bør der udføres videoradiologisk undersøgelse suppleret med manometri.

Udredning af dysfagi på basis af malign sygdom omfatter foruden diagnose, inkl. biopsi, en vurdering af tumors udbredning (staging). CT vil kunne vise invasion af eller spredning til omkringliggende organer, men den mest præcise staging opnås ved hjælp af EUS, som også muliggør biopsi fra mediastinale lymfeglandler.

Recidiverende synkebesvær efter stentanlæggelse indicerer endoskopi.

2.2 Odynofagi: Smerter ved synkning kan skyldes lidelser i lunger og mediastinum. Derfor er rtg. af thorax velindiceret med CT som supplerende undersøgelsesmetode. Hos flertallet af patienter med odynofagi er der dog tale om lidelser i esophagus (ulcus esophagitis, cancer, etc.), der bedst påvises ved endoskopi.

2.3 Andre tilstande relateret til esophagus: Postoperativt kan der opstå mistanke om lækage, f.eks. anastomoseinsufficiens. Røntgenundersøgelse af esophagus er da værdifuld og udføres altid med vandopløselig kontrast. Kan dog ikke i alle tilfælde påvise en lækage. Mediastinalt emfysem der kan ses ved perforation kan ofte ses ved røntgen af thorax, men CT giver værdifulde yderligere oplysninger. Interposition af tarm mellem orale esophagus og ventrikel vil oftest skulle udredes i et samspil mellem endoskopi og røntgenundersøgelse med kontrast, inklusiv funktionsundersøgelse. Gastroesofageal refluks udredes og søges kvantiteret med videoradiologisk undersøgelse, manometri og 24-timers pH-måling. Hiatushernier samt paraesofageale hernier undersøges bedst med dobbeltkontrastteknik. Varicer påvises ved endoskopi og kan behandles med sklerosering eller banding. Påvisning af candidiasis er en endoskopiopgave.

3.1 Hæmatemese og/eller melæna: Hos halvdelen af patienterne med øvre gastrointestinal blødning er der tale om ulcus som blødningskilde. Tyve procent bløder fra esophagusvaricer, mens de resterende fordeler sig på esophagitis, gastritis, vaskulære malformationer og sjældnere tilstande. De fleste blødningsepisoder har ikke livstruende karakter. De aktivt blødende læsioner og de potentielt blødningstruende læsioner kan behandles endoskopisk (ligatur, elektrokoagulation, varmekoagulation, injektionsbehandling, clips, m.m.). I særlige tilfælde med vedvarende transfusions- krævende blødning kan angiografisk intervention med embolisering af den blødende arterie være livsreddende.

3.2 Meckel's divertikel: Ektopisk ventrikelslimhinde i et Meckel`s divertikel kan medføre peptisk ulcus i divertiklet og i enkelte tilfælde blødning. Meckel`s divertikel påvises med technetium-skintigrafi, som har en høj sensitivitet for ventrikelslimhinde, men ikke for aktuel blødning.

3.3 Hæmatokezi (rød blødning per anum): Hæmorroideblødning viser sig undertiden som kummesprøjt, men kan være mere beskeden og recidiverende. Kraftig blødning, som kan være livstruende ses undertiden ved divertikelsygdom, nekrotiserende tumorer, ulcera og vaskulære misdannelser. Efter akut iskæmisk skade på tarmen kan der komme blødning, når slimhinden afstødes. Inflammatorisk tarmsygdom medfører undertiden kraftig blødning, men oftere en blod- og slimtilblanding til afføringen. Posttraumatisk blødning forekommer - traumet ikke altid oplyst primært.

Endoskopi i form af ano-, rekto- og koloskopi er førstevalgsundersøgelser, selv i den akutte fase og kan muliggøre terapi. Vedvarende eller recidiverende blødning kan udredes med angiografisk teknik og hæmostase kan evt. opnås med farmako-angiografisk teknik eller embolisering.

Såvel benigne som maligne lidelser kan debutere med anæmisymptomer pga. okkult blødning. Sådan kan ses ved erosioner, ulcerationer eller tumorer i hele gastro-intestinalkanalen.

Primære undersøgelse vil altid være gastroskopi, evt. gentaget ved meget erfaren undersøger. Hvis denne er negativ, vil koloskopi være næste undersøgelse. Er denne også negativ, kommer technetium skintigrafi m.h.p. Meckels divertikel på tale. Hvis blødningskilden heller ikke herved påvises, vil næste skridt være undersøgelse af tyndtarmen med dobbeltkontrastteknik, og hvis også denne er negativ da en tyndtarmsendoskopi, som dog kun kan udføres svarende til ca. 50 cm af jejunum. Vaskulære malformationer i tyndtarmen kan evt. påvises ved angiografi. Blødningsskintigrafi anvendes kun ved igangværende blødning > 2 ml/min. Den prioriterede rækkefølge ved udredninger er således:

1. Gastroskopi, evt. gentaget

2. Koloskopi

3. Meckel-Tc-skintigrafi

4. Røntgenundersøgelse af tyndtarmen

5. Tyndtarmsendoskopi

6. Angiografi

5.1 Generelt: Gastroskopi vil være det første led i udredningen suppleret med UL, hvis der er mistanke om, at symptomerne kan skyldes lidelse i lever, galdeveje eller pancreas. Ved gastroskopien vil man ofte tage biopsi mhp. at påvise infektion med Helicobacter Pylori. Ulcus og NSAID induceret lidelse diagnosticeres med høj grad af sikkerhed ved skopi. Det samme gælder polyp og cancer - med undtagelse af den skirrøse ventrikelcancer, som er vanskelig at erkende ved gastroskopi. Denne påvises med større sikkerhed ved røntgenundersøgelse med dobbeltkontrastteknik. Differentialdiagnostik mellem benignt og malignt ulcus kræver biopsi. Forgrovede slimhindefolder i ventriklen kan skyldes Mènètrier`s sygdom og kan evt. repræsentere lymfom eller varicer. Bør derfor udredes med CT eller EUS. Ventrikelretention kan skyldes malign lidelse pylorusnært, men ses ikke sjældent ved ulcusdeformeret bulbus eller stenosering i duodenum. Ved retention uden synlig obstruktion må en røntgenundersøgelse mhp. på ventrikeltømning overvejes og evt. også en antro-duodenal motilitetsundersøgelse. Duodenal lejringsanomali påvises vha. røntgenundersøgelse med enkeltkontrastteknik.

5.2 Nylig gastrointestinal kirurgi: Ved mistanke om anastomoselækage foretages røntgenundersøgelse med vandopløselig kontrast, der evt. kan vise men ikke udelukke anastomoseinsufficiens. Ved ventrikelretention bør der laves gastroskopi, som evt. vil kunne være terapeutisk i tilfælde af stenoseret anastomose. På mistanke om absces udføres UL, som ved påvist absces kan suppleres med UL-vejledt terapi i form af aspiration eller anlæggelse af dræn. Ved inkonklusiv eller umuliggjort UL bør der laves CT, som evt. vil kunne vejlede drænage. Oversigt over abdomen mhp. ileus er næppe indiceret de første dage, idet der postoperativt vil være tarmparalyse med funktionelt stop. Fri luft intraabdominalt vil kunne ses op til 1 uge efter åben abdominal operation, men vil dog skærpe behovet for patientobservation. Opstår der øget mængde væske intraperitonealt (erkendt ved UL eller CT), bør det evt. aspireres mhp. at erkende blødning eller tegn på anastomoseinsufficiens.

5.3 Tidligere gastrointestinal kirurgi: Recidivulcus efter tidligere ulcusoperation kan være vanskelig at erkende ved røntgenundersøgelse, men diagnosticeres ofte korrekt ved gastroskopi. Diagnostik af tumor i en reseceret ventrikel udføres ved gastroskopi. Retention og intermitterende ileus/subileus belyses med røntgenundersøgelse mhp. ventrikeltømning og tyndtarmspassage. Anastomosestenose kan dilateres endoskopisk. Gastroesofageal refluks komplicerer undertiden en tidligere antirefluksoperation - undersøges som ovenfor omtalt. Ved usikkert røntgenfund hos patienter med Mb. Crohn i den øvre del af tyndtarmen kan tyndtarmsskopi være aktuel.

Patienter med akut indsættende abdominalia, inkluderende voldsomme smerter, diffuse eller lokaliserede, kvalme, opkastning og/eller tarmstop, bør udredes radiologisk med henblik på at klarlægge den underliggende årsag. Røntgenoversigt over abdomen er oftest indiceret. Ved mistanke om tarmaffektion kan oversigt over abdomen kompletteres med tarmpassage (peroral barium eller vandbaseret kontrast) for at kortlægge niveauet af en evt. passagehindring og passagetid. I mange tilfælde kan oversigt over abdomen med fordel kompletteres med CT og/eller UL, som typisk vælges ved udredningen af palpable tumorer samt lidelser i parenkymatøse organer, de retroperitoneale strukturer, abdominalvæggen og ingvinalregionerne. Rtg. af thorax bør indgå i undersøgelsen af patienter med symptomer fra øvre abdomen.

7.1 Stumpe abdominaltraumer: Kan forårsage tarmvægsblødning, men også ruptur af parenkymatøse organer. Disse patienter bør undersøges med CT med intravenøst (i.v.) kontrast. UL er af mindre værdi i den akutte fase, da et frisk hæmatom i lever, milt, nyre eller retroperitoneum ofte ikke kan ses med UL. Fri væske intraperitonealt kan påvises med UL. Oversigt over abdomen vil kunne vise organforstørrelse, tab af normale konturer pga. infiltration i omgivende fedtlag af ascites, blod, galde eller ødem. Nyre-/ blæreblødning eller -ruptur vil kunne ses på en i.v. urografi. Patienter med betydelige traumer mod abdomen bør derfor have foretaget CT uden og med i.v. kontrast af hele abdomen. Der vil ofte forligge en lokalt vedtaget traumeprotokol.

7.2 Penetrerende traumer: Vil ofte uden nærmere radiologisk undersøgelse medføre explorativ laparoskopi/-tomi. Som ved stumpe traumer foreligger der ofte en lokalt vedtaget traumeprotokol.

8.1.1 Akut tyndtarmsobstruktion: Kan være forårsaget af vidt forskellige tilstande, såsom postoperative adherancer, maligne tilstande i eller omkring tarm, invagination, volvolus, incarcereret hernie, fødeemneobstruktion, galdesten, inflammatoriske tilstande og tarmvægsblødning. Luft og tarmindhold akkumuleres oralt for obstruktionen, mens den aborale del af tarmen tømmes. Der ses øget tarmperistaltik i den orale del. Oversigt over abdomen er den primære undersøgelse. Se i øvrigt afsnit 4 om "akut abdomen".

8.1.2 Intermitterende tyndtarmsileus (recidiverende subileus): Der er ofte tid til at udrede årsagen nærmere, hvorfor der efter oversigt over abdomen ofte kan fortsættes med dobbelt-kontrastundersøgelse af tyndtarmen, der kan påvise f.eks. Mb. Crohn. Ved kompliceret Mb. Crohn med absces og fisteldannelse vil CT/UL (abdomen) og/eller MR (lille bækken, perineum) ofte være nødvendige diagnostiske undersøgelser.

8.2 Invagination: Ileocekal invagination forekommer oftest hos børn og symptomerne kan være diffuse. Diagnosen stilles ved colonindhældning (isotonisk barium) eller UL, hvor fundet er meget karakteristisk med en løg-lignende formation. Invaginatet kan oftest reponeres med et lavement af barium eller UL-vejledt med fysiologisk saltvand. Symptomvarigheden er en afgørende faktor for, om reponering(-sforsøg) skal foretages radiologisk. Hvis anamnesen er lang og der er tegn på ileus, bør invaginatet formentlig reponeres kirurgisk. Nyere studier peger dog på, at symptomlængden er af mindre betydning.

8.3 Appendicitis: Er en klinisk diagnose, hvor UL i trænede hænder ofte er diagnostisk i klinisk uklare tilfælde.

8.4 Tarmiskæmi: Kan være forårsaget af trombose eller embolus i mesenterialkarrene, men hyppigere af insufficient gennemblødning uden egentlig obstruktion. Langvarig mekanisk ileus eller volvolus bør også overvejes. Tilstanden forårsager ødem og blødning i tarmvæggen, tarmnekrose med luftdannelse i tarmvæg og vena portae. Diagnosticeres med UL (Doppler) eller CT, som hyppigt også påviser årsagen.

8.5 Paralytisk ileus: Forekommer oftest efter kirurgiske indgreb og sekundært til peritonitis eller iskæmi, men også efter langvarig mekanisk ileus, intoksikation, elektrolytforstyrrelser og diabetes mellitus. Vedr. udredning henvises til afsnittene 6 og 5.2 (akut abdomen og nylig gastrointestinal kirurgi).

8.6 Tyndtarmsaffektion: Kan diagnosticeres vha. tyndtarmspassage med dobbelt-kontrast eller alternativt med skanningsundersøgeler. Ultralydskanning kan påvise afficerede, vægfortykkede, lufttomme tarmafsnit med omkringliggende ødem. CT-skanning med oral og i.v. kontrast omfattende hele abdomen giver bedre overblik, idet undersøgelsen ikke som UL er luftfølsom. MR-skanning også en mulighed men med begrænsninger pga. bevægelsesartefakter intraabdominalt. Vigtigste diagnosegruppe er Mb. Crohn, men også infektiøse tilstande (f.eks. Yersinia og tuberkulose), malabsorption og maligne tilstande (carcinoid, lymfom, peritoneal carcinose) samt tarmiskæmi (behandlet andetsteds) kan diagnosticeres. Ved Mb. Crohn relaterede fistler er MR af diagnostisk værdi i det lille bækken.

8.7 Colon/rectum affektion: I de senere år har colonoskopi overtaget rollen som primærundersøgelse ved tarmblødning, idet der er påvist en højere accuracy end ved rtg. af colon. Desuden giver colonoskopi mulighed for biopsi. Et fremtidigt alternativ til colonoskopi er måske CT-baseret "virtual endoscopy", som dog medfører en relativ stor stråledosis. Både CT og UL kan anvendes mhp. udredning af tumorspredning. UL giver oftest den enkleste biopsimulighed. Rektal UL er en erkendt præcis metode til udredning af resektabilitet af tumores i rectum. Ved staging anvendes CT eller UL over bækkenniveau og MR og/eller rektal UL i bækkenet.

8.8 Akut colonobstruktion: Kan skyldes tumor/colitis med stenose og volvolus. Diagnosticeres primært ved oversigt over abdomen evt. med efterfølgende colonindhældning (enkeltkontrast barium), alternativt CT af abdomen. I udredningen af colitis ulcerosa, som næsten altid involverer rectum, er colonoskopi (med biopsimulighed) indiceret, evt. kompletteret med rektalt UL, CT, UL af abdomen og leukocytskintigrafi.

8.9 Lymfadenopati: Forstørrede intraabdominale lymfeglandler kan påvises ved UL, CT samt ved EUS. Udseendet af de forstørrede glandler kan ikke i sig selv afgøre om ætiologien er inflammatorisk eller om der er tale om metastaser. Staging af maligne lidelser inkluderer vurdering af sådanne lymfeglandler med biopsi, som er mulig vejledt af alle 3 metoder.

8.10 Hernier: Diaphragmahernier omfatter hiatusherniet som det hyppigste og det paraesofageale hernie som det næsthyppigste. Ses ofte som en velafgrænset rund luftfyldt, evt. både luft- og væskefyldt kavitet ved thoraxrøntgenundersøgelse Kan defineres nærmere ved oral indgift af bariumkontrast. Ved meget store defekter i diaphragma kan større dele af ventriklen herniere op i thorax. Påvises som "upside-down"-ventrikel efter kontrast, der kan betyde risiko for ventrikelvolvolus. Morgagnihernier ses retro- eller parasternalt og er oftest asymptomatiske. Kan indeholde oment og i sjældne tilfælde tarm eller ventrikel. De erkendes som en bløddelsskygge ved thorax-røntgenundersøgelse. Herniering af abdominalindhold op i thorax kan også ses efter traumatisk diaphragmaruptur.

Ventralhernier er oftest postoperative. Umbilikalhernier er ikke sjældne, det er derimod Spigelihernier. Diagnosen er klinisk, men UL og evt. CT kan give diagnostiske oplysninger specielt ved inkarceration.

Inkarcererede ingvinal- og femoralhernier erkendes undertiden ved oversigt over abdomen hos patienter med ileus. Ses desuden sommetider ved kontrastundersøgelse af tyndtarm eller colon og kan erkendes med UL og CT, men diagnosen er oftest klinisk.

Bækkenbundshernier ses oftes hos ældre kvinder, der har født mange børn. Kan være vanskelige at påvise men kontrastundersøgelser og CT kan være diagnostiske. Sjældent anvendes herniografi med vandopløselig intraperitoneal kontrast.

9.1 Leversygdomme inddeles traditionelt i diffuse og fokale, samt i benigne eller maligne. Leveren kan undersøges vha. UL-skanning med farve-Doppler, som kan kontrastforstærkes, spektral-Doppler med hastighedesmåling og evt. flowvolumenmåling. Desuden ved CT-skanning med og uden i.v. kontrast, med tidsforsinkelser, der tillader fremstilling af alle karstrukturer. Dette sikres bedst ved spiral- eller multislice CT, der desuden giver mulighed for 2D og 3D rekonstruktioner. MR-skanning med og uden kontrast kan udføres i vilkårlige planer og giver mulighed for rekonstruktion af galdegange og kar. MR er i dag formentlig den mest præcise af alle tre undersøgelser, men UL vælges dog ofte primært, bl.a. fordi den umiddelbart giver mulighed for biopsi.

Såvel UL som CT og MR kan påvise steatose, indikere hæmosiderose og andre aflejringssygdomme samt graduere cirrose med portal hypertension. Man kan med alle tre metoder påvise Mb. Wilson, portatrombose, kavernøs transformation, porto-systemiske shunts og deres udbredning, kvantitere portaflow, påvise Budd-Chiaris syndrom, simple cyster, adenomer, fedtudsparninger, hæmangiomer, fokal nodulær hyperplasi, hæmatomer, abscesser, bakterieembolier, ekinokokcyster, levermetastaser, primært hepatocellulært carcinom og lymfom, samt galdegangsdilatation. UL har en høj sensitivitet, men en lav specificitet, hvorfor undersøgelsen i mange tilfælde bør kompletteres med CT/MR og/eller biopsi. Ved både CT og MR kan suppleres med 3D rekonstruktioner af f.eks. kartræet (CT-angio; MR-angio), hvilket kan bidrage til vurdering af f.eks. tumorresektabilitet. Om et par år vil denne facilitet også være tilgængelig ved UL. UL og CT er særdeles sensitive mhp. påvisning af luft i galdegange eller portagrene.

Levertraumer diagnosticeres sikrest med CT uden og med i.v. kontrast. Ved follow-up af levertraumer kan UL imidlertid være den mest behændige undersøgelse, idet hæmatomers ekkotæthed mindskes efter få dage, så de kan afgrænses med UL. Komplicerende abscesser kan dræneres UL-vejledt, og AV-fistler samt pseudoaneurismer kan detekteres og evt. efterfølgende behandles angiografisk.

Vurdering mhp. levertransplantation kræver såvel UL som CT/MR-skanning. Follow-up af transplanteret lever, som ofte indebærer tæt kontrol af galdegange og karforhold bør rimeligvis foregå primært med UL med Doppler, også for at mindske strålebelastningen.

9.2 Icterus: Ultralyd med Doppler er den primære undersøgelse af leverparenkym, kartræ og galdeveje samt galdeblære ved icterus. UL-fundet styrer den videre udredning med f.eks. leverbiopsi, MRCP eller ERCP. Se i øvrigt afsnit 9.1 og 9.3 (leversygdomme og galdevejssygdomme). Hvis icterus er ledsaget af lokaliserede smerter og septisk feber, foreligger muligvis akut cholangitis, en til tider livstruende tilstand, der bør behandles med akut aflastning via ERCP eller PTC, hvoraf sidstnævnte er behæftet med en højere komplikationsrate.

9.3 Galdevejssygdomme: Ultralyd er førstevalgsundersøgelse når det gælder galdeblære- og galdevejsdiagnostik. Metoden kan bivirkningsfrit fremstille galdeblæren med alle typer af konkrementer, polypper, adenomyomatose, slam eller sludge, vægforkalkninger (porcelænsgaldeblære), akut cholecystitis med vægødem, kronisk cholecystitis med fibrøs vægfortykkelse, cholangiocarcinom i galdeblærevæggen eller galdevejene, selv mindre dilatation af de intrahepatiske- og extrahepatiske galdegange, choledochuskonkrement, Caroli´s, Klatskin´s, Mirizzi´s syndrom, choledochuscyster og -stenoser samt skleroserende cholangitis. Undersøgelsen kan dog være inkonklusiv, såfremt der er dårlige oversigtsforhold (intestinal luft, adipositas) eller kronisk cholecystit med sten (skrumpet galdeblære). I sådanne tilfælde kan det være indiceret at gentage undersøgelsen eller, afhængig af lokale forhold, supplere med CT. Som alternativ bør MR overvejes, især har MRCP ved galdegangslidelser vist sig værdifuldt. I de tilfælde, hvor aflastende intervention kan komme på tale, er ERCP eller PTC indiceret. Begge undersøgelser kan dog være behæftet med alvorlige bivirkninger. Oral eller intravenøs cholecystografi er obsolet, men HIDA-skintigrafi er på flere centre en etableret modalitet til påvisning af galdegangslækage og -dyskinesi.

9.4 Galdelækage: Cholascos og bilom kan sædvanligvis påvises med UL eller CT, som også giver mulighed for drænage af ansamling. Lækagen kan ofte lokaliseres og behandles med ERCP.

Enhver undersøgelse af lever og galdeveje bør omfatte en undersøgelse af pancreas og omkringliggende retroperitoneum. Ultralyd er den primære undersøgelsesmetode ved alle almindeligt forekommende problemstillinger, og er nøglen til valg af supplerende undersøgelse ved behov for videre udredning. Ved akut galdestensudløst pancreatitis, er der indikation for ERCP, mens det ved akut pancreatitis af anden genese ofte er mere hensigtsmæssigt at supplere med CT eller MR. Ved svær akut pancreatitis eller postoperativt vil CT ofte være den primære undersøgelsesmetode, som bl.a. kan påvise ikke perfunderede områder med risiko for abscedering og fisteldannelse. Kronisk pancreatitis kan være vanskelig at diagnosticere både med UL og CT/MR. Dog påvises pseudocyster og abscesser ved alle 3 undersøgelsesmetoder. Drænagebehandling inkl. intern gastrocystostomi vil ofte være UL-vejledt, ved gastrocystostomi ofte kombineret med gastroskopi eller EUS.

Adenocarcinom i caput pancreatis udgør ca. 2/3 af alle pancreasmaligniteter. Ca. 70% af tumorerne kan ikke behandles radikalt på diagnosetidspunktet og en billeddiagnostisk vurdering af resektabiliteten er derfor central. Diagnosen kan stilles ved UL-, CT- og MR-skanning samt ved ERCP eller EUS. Med UL og til dels CT kan det være svært at differentiere mellem pancreatitis og tumor. MR inkl. MRCP, vinder mere indpas mhp. dette. Den endelige diagnose fås ved biopsi, UL- eller ERCP- vejledt, der evt. bør gentages ved negativt svar. Resektabiliteten kan vurderes med UL evt. kompletteret med CT, MR, EUS eller laparoskopi med laparoskopisk UL.

Vedr. traumer henvises til lokal traumeprotokol.

11.1 Diffus forstørrelse. Forstørret milt erkendes både ved UL og CT. Kan være sekundært til portal hypertension, men malignt lymfom, Mb. Hodgkin, leukæmi, kroniske myeloproliferative tilstande og systemiske infektioner kan give anledning til diffus splenomegali. På vore breddegrader ses splenomegali som følge af protozosygdom (malaria, leishmaniasis) kun sjældent og da oftest hos indvandrere.

11.2 Fokale læsioner i milten kan repræsentere infarkt, absces eller metastaser, men også cyster. UL, CT og MR kan alle bidrage til diagnostikken.

11.3 Milttraumer kan medføre læsioner i form af subkapsulær blødning eller miltruptur. Ved ruptur vil UL og CT kunne afsløre fri væske intraperitonealt, aspiration vil vise blod. Frisk miltblødning kan oftest ikke diagnosticeres med UL, men altid med CT (uden og med i.v. kontrast). Ved subkapsulær blødning primært er der risiko for senere kapselruptur medførende livstruende blødning. Kontrol af subkapsulært hæmatom med UL eller CT er derfor nødvendigt.

1. Gastrointestinal Radiology. The requisites, 2nd. edition, 1999, ISBN 0-8151-4370-2

Robert D. Halpert & Peter J. Feczko. Mosby, Inc.

2. Making the best use of a Department of Clinical Radiology. Guidelines for doctors. Fourth edition 1998, The Royal College of Radiologists, ISBN 1 872599 37 0

3. A Global Textbook of Radiology II. Chest, Abdomen, Urogenital system, Tropical disease. Editor Holger Pettersson, NICER, 1995, ISBN 82-990882-3-2

Overlæge, dr. med. Sven Dorph, Røntgenafdelingen, Helsingør Sygehus.

Revideret 01.10.2002

De nyere billeddiagnostiske teknikker, ultralyd, CT, MR og gammakamera undersøgelser har gennem det sidste kvarte århundrede udvidet det billeddiagnostiske potentiale indenfor urogenitalsystemet og radikalt ændret den diagnostiske strategi. Binyrer og genitalia kan nu direkte visualiseres, og billeddiagnostik er derfor blevet helt centralt ved sygdomme i disse organer. For nyre- og urinvejssygdomme har de nye modaliteter betydet væsentlige ændringer i prioriteringen. To markante resultater af denne udvikling er det reducerede behov for intravenøs urografi og den næsten totale afskaffelse af angiografi i den urologiske tumordiagnostik. Gammakamera undersøgelser yder direkte diagnostisk information på en række områder (vesikoureteral refluks, visse binyretumorer, akut pyelonefritis hos børn, torsio testis, renovaskulær sygdom) og supplerer desuden med væsentlige oplysninger om nyrernes funktionelle potentiale og relative funktion.

Interventionelle radiologiske procedurer til biopsitagning, drænering af ansamlinger, aflastning af urinvejsobstruktion, lukning af fistler og blødende kar og udvidelse af karstenoser har betydet enklere, hurtigere og mere skånsom behandling af mange vigtige sygdomstilstande. Disse indgreb udføres ofte på røntgenafdelingen vejledt af ultralyd, røntgengennemlysning, CT og i fremtiden formentlig også MR. Samspillet mellem kliniker og radiolog har herved fået endnu større betydning end hidtil.

I afsnit 2 præsenteres en skematisk oversigt over diagnostiske strategier suppleret med forklarende tekst i afsnittene 3-7.

Klinisk mistanke om binyresygdom opstår ved symptomer på hyper- eller hypofunktion af kirtelelementer pga. tumor, hyperplasi eller tilgrundegående kirtelvæv (nekrose, blødning, tumorindvækst). Billeddiagnostik kompletterer udredningen ved at demonstrere binyrernes morfologi.

Primær malign binyresygdom medfører næsten altid endokrine symptomer, mens metastaser oftest er symptomløse og opdages tilfældigt, når abdomen undersøges for metastaser fra f.eks. mamma- eller lungecancer.

Adenomer i binyrebarken kan i sjældne tilfælde være hormonproducerende, men langt de fleste adenomer er inaktive og findes tilfældigt (incidentalomer).

Billeddiagnostik (4,8). Oversigtsoptagelser af nyreregionen kan demonstrere binyreforkalkninger som følge af blødning eller tuberkulose. Meget store binyretumorer kan afsløres alene ved deres volumen og dislokation af naboorganer. CT +/- kontrast er imidlertid langt den vigtigste undersøgelse, både til at demonstrere normale binyrer og til at påvise sygelige forandringer. Ultralydskanning kan i reglen ikke visualisere normale binyrer eller mindre rumopfyldende processer, men er egnet til at vejlede ved biopsi fra større processer. MR bruges ikke rutinemæssigt i binyrediagnostikken, men er et nyttigt supplement ved vurderingen både af større og mindre tumorer. Chemical shift MR og sekventiel spiral- eller multislice CT efter kontrast kan med stor sikkerhed skelne binyreadenom fra metastase.

Binyreskintigrafi med Meta-Iodo-Benzyl-Guanidin (MIBG) påviser fæokromocytom med stor følsomhed både i og uden for binyrerne. ¹³¹I-cholesterolskintigrafi kan være en hjælp ved mistanke om endokrine binyrebarksygdomme, ved Cushing uden og ved Conn’s syndrom med dexametason suppression, undersøgelsernes betydning er dog vigende i takt med den stadige forbedring af CT og MR teknikken. Binyrevenekateterisation anvendes til sidelokalisation af små hormonproducerende tumorer ved primær hyperaldosteronisme (Conn’s syndrom).

Arteriografi er ikke længere indiceret ved fæokromocytom, da undersøgelsen kan udløse hypertensiv krise, og kan erstattes af de øvrige metoder.

Hæmaturi, smerter og/eller udfyldning i lænd og flanke, vandladningsforstyrrelser, proteinuri og nedsat nyrefunktion er kliniske symptomer, der direkte peger på lidelse i nyrer- og urinveje.

Hovedsymptomerne ved sygdomme i uterus er vaginalblødning, eventuelt tryksymptomer og smerter ved store, udbredte tumorer. Ved inflammatoriske lidelser ses smerter og fluor vaginalis. Tumorer i ovarierne kan være symptomløse eller give ukarakteristisk trykken, smerter og blødningsforstyrrelser. Lidelser i adnexa kan være endometriose, inflammation og extrauterin graviditet. De to sidste vil ofte optræde som en akut abdominal sygdomstilstand. Ufrivillig barnløshed kan være forårsaget af abnorme forhold i uterus, salpinges og peritoneum i det lille bækken.

Billeddiagnostik. Ultralydskanning kan udføres transabdominalt eller vaginalt. Abdominal skanning med den fyldte urinblære som vindue giver en god oversigt over de anatomiske forhold i det lille bækken og er velegnet til at vurdere større rumopfyldende processer, mens den transvaginale skanning med langt større detailrigdom visualiserer uterus og ovarier og patologiske processer i og omkring disse.

Både abdominal og vaginal ultralydskanning er velegnet som vejledning ved punktur, drænage og biopsi fra henholdsvis ansamlinger og solide processer i det lille bækken. Ultralydskanning, specielt den vaginale, er blevet en integreret del af al gynækologisk og obstetrisk virksomhed, og varetages fortrinsvis af gynækologer. En detaljeret gennemgang af den gynækologiske ultralyddiagnostik falder udenfor denne fremstillings rammer.

CT-skanning anvendes i begrænset omfang i den gynækologiske diagnostik, særlig til stadieinddeling af ovarie- og adnextumorer og til påvisning af lymfeknudemetastaser i bækken og retroperitoneum ved gynækologiske tumorer (9,11).

MR-skanning har vist sig at være værdifuld ved uterintumorer, både udgående fra cervix, endometrie og muskulatur (14,17). MR er bedre end både CT og ultralyd til at vurdere tumorinfiltration og udbredning. CT er dog bedst til at vurdere om en avanceret gynækologisk cancer har bredt sig til bækkenvæggen eller urinvejene.

Doppler-teknik til ultralydskanning og anvendelse af jodholdige og gadoliniumholdige kontraststoffer til henholdsvis CT- og MR-skanning kan give værdifulde oplysninger om gennemblødningen af både cystiske og solide processer.

Diagnostisk udredning af kvindelig infertilitet involverer bl.a. en anatomisk fremstilling af uterinhule og salpinges og en vurdering af udløbsforholdene gennem salpinges til peritoneum. Uterinhulen kan inspiceres direkte hysteroskopisk og kan visualiseres med vaginal ultralydskanning evt. efter vandinjektion i uterinhulen, og hysterosalpingografi (HSG) (26). Herved afsløres fusions- og andre udviklingsanomalier, synekier, polypper og submukøse fibromer, som kan hæmme nidationen. HSG anvendes til detaljeret fremstilling af salpinges og kontrastudløbet i peritoneum til vurdering af betændelsesforandringer og passageforhold. Med selektiv kateterisation kan okklusioner og stenoser i den istmiske del af salpinges åbnes eller dilateres (24). Det kan undertiden resultere i konception i en af de første cykler efter indgrebet. Også efter HSG alene ses en let øget (10-30%) konceptionshyppighed, formentlig fordi lettere passagehindringer åbnes ved undersøgelsen.

Indikationer: (1) åbning af okklusion eller stenose i pars isthmica salpingis, som årsag til barnløshed og (2) selektiv ægimplantation i salpinges.

Der skelnes imellem klinisk mammografi og screeningsmammografi.

Revideret 01.10.2002

Klinisk mammografi indebærer, at kvinden henvises til mammografi pga. mammasymptomer.

Af henvisningen skal fremgå relevant indikation, og om der er mistanke om brystkræft eller ej samt oplysning om evt. tidligere mammografi (hvor/hvornår).

Forslag til prioritering på baggrund af oplysningerne på henvisningen:

• Ved klinisk mistanke om cancer, som:
• suspekt palpationsfund,
• nytilkommen papilretraktion eller hudindtrækning,
• areolaeksem/ulceration (Mb. Paget),
• spontan blødning fra en mælkegang,
• patologiske aksillære lymfeknuder.
• Søgen efter ukendt primær tumor.
•  

• Palpatorisk benign tumor.
• Spontan sekretion fra én mælkegang.
• Nytilkommen mastalgi (postmenopausal).
• Kontrol efter mastitis/absces (ikke puerperal).

• Familiær disposition jf. DBCG’s retningslinier.
• Ved start af hormonbehandling i klimakteriet (HRT). Derefter med 2 års mellemrum.
• Ikke cyklisk mastalgi.
• Kankrofobi (evt. prioritering II).
• Postoperative kontroller i henhold til DBCG
• Planlagt kosmetisk operation.

Der kan udsendes et spørgeskema med indkaldelsen. Der ønskes f.eks. oplysning om indikation (patientens egen), menarche/menopausestatus, hormonsubstitution,familiær disposition, tidligere mammografi, tidligere indgreb (god- eller ondartet knude,protese, reduktionsplastik m.m.), selvundersøgelse m.m. Den kliniske mammografi omfatter, udover røntgenundersøgelsen, klinisk undersøgelse

og ultralydsskanning samt evt. bioptering. Det er altafgørende for patientforløb og kvalitetssikring, at det er den samme radiolog, der bedømmer mammografien, laver den kliniske undersøgelse og supplerer med ultralydsskanning, med eller uden intervention.

Screeningsmammografi er for kvinder uden mammasymptomer (p.t. 50 - 69 år) i fastlagte tidsintervaller (p.t. hvert 2. år). Ved screening-mammografi forekommer ingen patient-/lægekontakt. Kvinden og den praktiserende læge får et standard svarbrev nogle dage efter undersøgelsen, hvori det fremgår, om kvinden skal indkaldes til supplerende undersøgelse eller fortsætte med næste screeningsrunde.

Der bør foreligge lokale, skriftlige retningslinier til det personale (læger, radiografer/ sygeplejersker, sekretærer), der er knyttet til undersøgelse af mammasygdomme. Ansvarsplacering/opgavefordeling af hele patientforløbet skal entydigt fremgå af retningslinierne, og de skal ligeledes indeholde en fyldestgørende beskrivelse af procedurerne i hele patientforløbet. Radiologen bør have adækvat uddannelse i klinisk mammografi og ultralydsskanning af bryst samt have rutine i interventionelle procedurer.

Mammografiapparatur, fremkaldeprocessen, film-/foliekombinationer og ultralydsapparatur skal være af optimal standard og dedikeret til mammadiagnostik. Der skal findes mulighed for specialbilleder (spot-/forstørrelse), præoperativ markering og præparatrøntgen.

Triple-diagnostikken (klinisk undersøgelse, billeddiagnostik, cytologi) tilstræbes overholdt, og det tilstræbes ligeledes, at nålebiopsi foretages efter billeddiagnostik, som i modsat fald kan kompromitteres. Hvis det kan forudses, at triple-diagnostikken ikke kan opfyldes, er det hensigtsmæssig straks at lave grovnålsbiopsi mhp. Histologisk diagnose. Rutiner for nålebiopsier bør aftales lokalt med patologiafdelingen. Diagnose bør tilstræbes præoperativt. Peroperativ frysemikroskopi bør undgås i videst muligt omfang.

Kvaliteten af biopsierne bør fortløbende kvalitetssikres inden for det integrerede diagnostiske system. Ansvaret for forløbet skal præciseres.

Gentagne undersøgelser bør generelt undgås. Diagnosen bør kunne stilles ved første patientkontakt. Der er normalt ikke behov for kontrol af benigne forandringer.

Mænd: Brystforandringer hos mænd vurderes af kirurg. Hvis pt. henvises til billeddiagnostik, foreligger samme rutiner som ved undersøgelse af kvinder.

Alt kirtelvæv bør være afbildet. En suspekt forandring bør være visualiseret på mindst 2 projektioner. OBS: lobulære karcinomer ses undertiden kun i 1 projektion.

Kompression: Skal være sufficient.

Antal billeder: 2-3 projektioner pr. bryst, som førstegangsundersøgelse hos kvinder over 30 år. Hos kvinder under 30 år i reglen kun ultralydsskanning, evt. suppleret med en projektion (oblique) mhp. bedømmelse af evt. forkalkninger.

Brystet skal altid placeres ens og symmetrisk på kassetten.

Oblique: Nedre afgrænsning af m. pectoralis bør ligge i højde med eller nedenfor papillen. Nedre omslagsfold bør altid være afbilledet ved kaudale kassetterand.

Cranio-kaudal: Evt. i form af 2 projektioner (lateralt og medialt). Papillen/ brystet trækkes lige frem, således at skråtrækninger af de kooperske ligamenter og fibrøse strøg undgås. Pectoralismusklen skal gerne ses som en smal kant i dybden. Mediale del af brystet skal fremstilles.

Lateromedialt: Vinkelret på thorax, papillen lige frem. Pectoralismusklen ses som en smal kant i dybden. Sulcus inframammaria skal fremstilles.

gennemføres som vanligt. Undersøgelsen suppleres i reglen med ultralydsundersøgelse.

m.m. som kan være projektionsbetinget eller

forårsaget af ikke optimalt komprimeret kirtelvæv

eller ved forandringer, kun synlige i ét plan. Der er

suspekte fortætninger, ved uafklarede mikroforkalkninger, suspekte/maligne mikroforkalkninger omkring en suspekt/malign tumor (til bedømmelse af DCIS i omgivelserne).

OBS: risiko ved spot +/- forstørrelse: Små reelle forandringer kan "trylles" væk.

kirtelvæv ofte ikke komprimeres optimalt. Her kan man gennemføre en "top-projektion", hvor målekammeret og kompressionen er centreret centralt.

Eller, hvis ikke alt parenkym er afbildet lateralt på den cranio-kaudale projektion, kan der gennemføres en modificeret cranio-kaudal projektion, hvor der kan kippes ca. 10 grader, og kassetten placeres mere lateralt.

Duktografi/galaktografi:

Kan udføres ved spontan, blodig, serøs sekretion, efter aftaler med den lokale kirurgiske afdeling.

Undersøgelsen bør være systematisk, grundig og reproducerbar. Specielt skal et palpatorisk eller/og mammografisk fund undersøges. Fundet skal korreleres til den aktuelle henvisning, den kliniske undersøgelse og andre billedmetoder. Præcis lokalisation skal angives.

Interventionelle procedurer skal kunne gennemføres. Nålemonitorering skal være præcis. OBS: nøjagtig lokalisationsangivelse af biopsier.

Palpable og/eller symptomgivende cyster kan tømmes. Ikke generende cyster tømmes ikke, medmindre patienten ønsker dette. Cystevæsken sendes i reglen ikke til cytologi, kun hvis der bemærkes noget suspekt.

Tilfældige fund af ikke palpable processer, som bedømmes som benigne, biopteres ikke nødvendigvis. En palpatorisk benign forandring skal verificeres cytologisk eller histologisk.

Ved fund af brystkræft kan lymfeknuder i samme sides aksil undersøges, specielt i forbindelse med sentinel node operation. Ved fund af metastasesuspekte lymfeknu-der bør der foretages undersøgelse af øvrige regionale lymfeknuder bilateralt, og de supraclaviculære lymfeknuder undersøges mhp. evt. fjernmetastasering. Finnålsprøve af metastasesuspekte lymfeknuder i aksil og evt. supraclaviculært bør foretages.

MR-skanning af brystet har vist at have værdi i selekterede patientgrupper, som:

• Ved kontrol efter operation og strålebehandling.
• Præ-operativt ved brystbevarende kirurgi, mhp. evt. multifokalitet.
• Ved brystimplantat

En kortfattet indikation iht. henvisningen. Beskrivelse af palpation, opdateret anamnese, mammografi og evt. ultralydsskanning med angivelse af relationen mellem undersøgelserne.

Det skal fremgå, hvem der laver undersøgelserne.

Af beskrivelsen skal fremgå, om fundet er:

Således bør kategorisering af fundet i 5 kategorier, type BIRAD, efterstræbes. Fortsat bør en stringent og tydelig beskrivelse tilstræbes, specielt i opdelingen mellem benignt og suspekt. Gruppe 3 bør bruges restriktivt, f.eks. ved radialt ar eller visse typer af mikroforkalkninger.

Lokalisationen af et fund skal angives med klokkeslet og afstand fra papillen eller areolakanten.

Der skal være nøjagtig beskrivelse af finnåls-/grovnålsbiopsi mhp. nåletype, anvendt teknik, antal tiltag. Nøjagtig lokalisation af biopsien mhp. reproducerbarhed i forbindelse med opfølgning af enten et insufficient biopsisvar eller et efterfølgende kirurgisk indgreb.

Når biopsisvaret vurderes af radiologen, laves et tillægssvar, hvis biopsisvaret indicerer en anden form for opfølgning end planlagt. Der skal foreligge lokale aftaler om ansvaret for forløbet.

Ved fund af suspekt/malign forandring er det hensigtsmæssig, at der laves præoperativ undersøgelse af thorax til bedømmelse af evt. lungemetastaser.

Skal ske indenfor det integrerede system i henhold til regionale retningslinier. Der skal foreligge beskrivelse af opgavefordeling og ansvarsplacering mellem praksissektor og det integrerede system.

Det er hensigtsmæssigt med rutinekontrol med mammografi af alle opererede for brystkræft. Fra 50 år og derover anbefales hvert andet år. Hvis der findes kapacitet, med 18 måneders interval hos kvinder yngre end 50 år.

1. Sundhedsstyrelsen. Tidlig opsporing og behandling af brystkræft. Statusrapport 1997.

2. Svenska Socialstyrelsen. Hälsundersökning med mammografi. SOS-rapport 1998: 17.

3. Agency for healthcare Research and quality. Quality determinants of mammography. Oct 1995.

4. Cochrane RA et al. The national breast referral guidelines have cut down inappropiate referrals in

the under 50s. Eur J Surg Onchol 1999; 25: 2516-20.

5. Gui G. One-stop diagnosis for symptomatic breast disease. Ann R Coll Surg Engl 1995; 77: 24.

6. Schmidt F et al. Medical audit after 26.711 breast imaging studies: Improved rate of detection of

small breast carcinomas. Cancer 1998; 83: 2516-20.

7. Roche NA et al. Assesment of a scoring system for breast imaging. Br J Surg 1998; 85: 669-72.

8. Okazaki A et al. Nipple discharge disorders: Current diagnostic management and the role of fiberductoscopy.

Eur Radiol 1999; 9: 583-90.

9. IBUS guidelines for the ultrasonic examination of the breast. Eur J Ultrasound 1999; 9: 99-102.

Overlæge, lic. med. Poul Erik Andersen, Radiologisk afdeling, Odense Universitets-hospital

Revideret 01.10.2002

Henvisning til invasiv undersøgelse og behandling af karsystemet kræver almindeligvis visitation af karkirurg.

Ultralydskanning (UL) med Doppler, Spiral/Multislice CT-angiografi (CTA) og MR-angiografi (MRA) kan, når disse modaliteter er tilgængelige og personalemæssig ekspertise i apparaturet forefindes, i mange tilfælde afklare forholdene i aorta, bækkenarterierne, a. carotis og i en vis udstrækning visceralarterierne og ekstremiteternes arterier, men angiografi er fortsat "the gold standard" ved den detaljerede topografiske udredning af aterosklerotisk arteriesygdom (1). Formålet med billeddiagnostisk udredning vil almindeligvis være afklaring af sygdommens sværhedsgrad og udbredelse mhp. terapeutiske muligheder. Perkutan transluminal intervention (PTI) vil ofte være en mulighed, som af økonomiske, patientmæssige og personalemæssige årsager med fordel ofte vil kunne udføres i fortsættelse af angiografien (2,3).

Den teknologiske udvikling indenfor katetre, kontraststoffer og røntgenapparatur har gjort, at angiografi efterhånden mere har fået karakter af "minimalt invasive procedurer" med beskedent patientubehag og meget få komplikationer (1,4).

I afsnit 2 præsenteres en skematisk oversigt over diagnostiske strategier suppleret med forklarende tekst i afsnittene 3-19.

Klinisk undersøgelse vil almindeligvis kunne lokalisere, i hvilket niveau okklusiv arteriel insufficiens foreligger. Diagnosen og indikationen for invasiv undersøgelse og behandling fastlægges som regel ved anamnese og klinisk objektiv undersøgelse, suppleret med perifer blodtryksmåling (strain-gauge eller Doppler), (AnkelBrachial index) og UL/Doppler undersøgelse.

Egentlig billeddiagnostik kommer først på tale, når indikationen for operation eller PTI er stillet, og formålet er at kortlægge arterieforandringernes udbredelse og sværhedsgrad med henblik på planlægning af indgrebets art.

Det klassiske symptom er iskæmiske smerter ved arbejdsbelastning i form af "claudicatio intermittens". I mere fremskredne stadier optræder hvilesmerter, ulcerationer og gangræn.

Målet med billeddiagnostisk undersøgelse er i princippet at fremstille arteriesystemet fra aorta inkl. visceralarterierne (obs. evt. Riolan arterie) og distalt til arcus plantaris. Undersøgelsen er dog i høj grad "problemorienteret", således at undersøgelsen primært er rettet mod den mest behandlingskrævende side og det behandlingskrævende niveau, hvor man skal sikre sufficient fremstilling af tilløb og afløb (run-off) fra det behandlingskrævende segment.

Arteriografi er fortsat de fleste steder førstevalget ved billeddiagnostisk udredning af arteriel insufficiens i underekstremiteterne (1).

Hvis der ikke er kateterisationsadgang gennem a. femoralis, indlægges kateter via a. brachialis i fossa cubiti (eller ved translumbal punktur af aorta). I.v. arteriografi er sjældent indiceret, da denne ofte giver inkonklusive resultater og desuden kræver injektion af store kontraststofdoser.

Som et alternativ kan anvendes MRA efter i.v. MR-kontraststofindgift. Metoden er fortsat under udvikling og har et stort potentiale (5,6).

PTI med ballon alene eller oftest med stentanlæggelse er det primære behandlingsvalg ved kortere stenoser eller okklusioner i de store centrale arterier som aorta og bækkenarterierne, da succesraten er høj, og det alternative peritoneale eller retroperitoneale kirurgiske indgreb er omfattende og dyrere (7). PTI på perifere kar (sjældnere med stentanlæggelse) vil ofte være indiceret ved korte stenoser eller okklusioner. De perifere karforandringer er imidlertid ofte udbredte på diagnosetidspunktet, og PTI succesraten ved perifere behandlinger er lavere end ved PTI af centrale kar. Det kirurgiske indgreb ved perifer karsygdom er relativt lille og med høj succesrate. Da det kan foretages uden generel anæstesi, vil kirurgi ved perifer karsygdom i mange tilfælde være det primære behandlingsvalg.

PTI er en skånsom behandling, som foretages i lokal analgesi, almindeligvis via a. femoralis (2,3). Ofte vil PTI udføres i direkte fortsættelse af angiografien efter samråd med karkirurg.

Symptomerne er akut opståede svære ekstremitetssmerter, kulde, følelsesløshed og lividitet samt manglende pulse distalt for obstruktionen pga. embolisation eller akut trombose. Arteriografi viser obstruktionsniveauet evt. af femoro-popliteale grafter og kan følges op med embolektomi eller trombolyse gennem kateter indlagt til/i tromben og evt. sekundær PTI.

Aortaaneurismer er i reglen asymptomatiske eller giver anledning til uspecifikke symptomer som lave rygsmerter eller evt. en trykkende eller pulserende fornemmelse i abdomen. Der foreligger aneurisme, hvis tværdiameteren er forøget med mere end 50% i forhold til aortas normale diameter. Aneurismer med diameter over 5 cm har en høj rupturrisiko og er i princippet behandlingskrævende.

Diagnostikken er primært rettet mod at afklare aneurismets diameter, afgrænsning i forhold til nyrearterierne og iliacakarrene, forekomst af retroperitoneal blødning, retroperitoneal fibrose og evt. anden patologi i abdomen. Førstevalg af undersøgelsesmetode er ultralydskanning. I de tilfælde, hvor ultralydskanning ikke er konklusiv, og hvor aneurismets nøjagtige anatomi eller forholdene omkring nyrearterierne ikke er tilstrækkeligt afklaret, kommer CTA, MRA eller angiografi på tale. Ved samtidig forekomst af arteriel insufficiens i underekstremiteterne er angiografi (og evt. MRA) eneste anvendelige modalitet. Ultralydskanning er velegnet til follow-up mhp. aneurismevækst.

CT-skanning er tilgængelig de fleste steder og vil med anvendelse af i.v. kontrast-stofindgift oftest afklare forholdene omkring aneurismet, dets ydre diameter og udbredelse og er således tilstrækkelig til indikationsstilling og planlægning af kirurgi. Angiografi er en ("mini")-invasiv undersøgelsesmetode, der kræver indlæggelse af kateter. Den giver oplysning om karlumen, men nødvendigvis ikke om ydre aneurismediameter eller perivaskulære forhold. Angiografi er velegnet til fremstilling af aneurismets afgrænsning i forhold til nyrearterierne og iliacakarrene og desuden til fremstilling af stenoser og okklusioner samt flowforhold.

MR kan, ofte uden kontraststofindgift, fastslå aneurismets lokalisation, størrelse og relation til nyrearterier og bækkenkar. Det kan være nødvendigt at supplere med i.v. MR-kontraststofindgift. MR giver lignende morfologiske oplysninger som CTA, men desuden informationer om flow (8).

Hvilken undersøgelsesmodalitet, der primært foretrækkes, er afhængig af de lokale forhold, tilgængelighed af apparatur samt undersøgererfaringer og -interesser.

Et nyere behandlingsprincip omfatter perkutant indført endoluminal aortobiiliacal protese, som oplægges i epidural anæstesi, men dette kan indtil videre af anatomiske årsager kun anvendes ved 10-20% af de behandlingskrævende aneurismer.

Symptomerne er ofte (akut opståede) torakale smerter hos patient med hypertension. Dissektionerne inddeles i Stanford type A, som altid medinddrager aorta ascendens og Stanford type B, som ikke medinddrager aorta ascendens.

Almindelig thoraxrøntgen vil kunne afsløre breddeøget mediastinum/aorta, evt. pleurale væskeansamlinger, men kan være normal.

Diagnostisk er afklaring af dissektionsniveau og -udbredelse afgørende for planlægning af behandling og evt. kirurgisk indgrebs art. Aortografi har tidligere været anset for det bedste diagnostiske valg ved aortadissektion, men efter introduktion af transesofageal ekkokardiografi (TEE), spiral/multislice CTA og MRA, er aortografi overhalet af disse modaliteter. Sensitiviteten for aortografi er højst 90% og specificiteten højst 95%, hvorimod de øvrige modaliteter nærmer sig 100% for begge parametre.

Falsk negative angiogrammer opnås, hvis falsk lumen er tromboseret, kontraststoffyldningen af falsk lumen er svag, ved samtidig og ligelig kontraststoffyldning af både falsk og sandt lumen eller ved ukorrekt placering af kateterspidsen. Kateterisation af aortadissektion er ikke uden komplikationer, og store kontraststofmængder er ofte nødvendige ved angiografisk diagnostik. Aortografi giver dog vigtige oplysninger om flow til brakiocefale arterier, til coronararterier, til visceralarterierne og til bækkenarterierne fra falsk eller sandt lumen. Desuden giver aortografi væsentlige oplysninger om evt. aortaklapinsufficiens ved Stanford type A dissektion. TEE er i høj grad undersøgerafhængig. CT kan udføres ved alle større røntgenafdelinger, mens MRA endnu har begrænset tilgængelighed. CTA og MRA demonstrerer karlumen, dissektionsflig, tromber, forkalkninger samt nabostrukturer i mediastinum og tegn på lækage eller ruptur (9).

Symptomer i form af transitorisk cerebral iskæmi (TCI) og amaurosis fugax er sammen med signifikant (>70%) carotis communis/internastenose på relevant side behandlingskrævende, idet sådanne tilstande ofte vil føre til apopleksi.

Billeddiagnostikkens mål er afklaring af stenosegrad, sygdomsudbredelse og sygdomsniveau mhp. behandlingsmuligheder.

UL/Doppler er den primære undersøgelse. Graden af stenose kan estimeres, og plaque samt morfologien af dette kan identificeres. Undersøgelsen er billig og noninvasiv, men undersøgerafhængig. I erfarne hænder har UL/Doppler en høj sensitivitet og specificitet.

Ved carotis angiografi fremstilles a. carotis i mindst 2 projektioner såvel på halsen som intrakranielt. Denne metode er fortsat "the gold standard" de fleste steder, men er invasiv og ikke komplikationsfri.

MRA vil i mange situationer kunne erstatte carotis angiografi, når ekspertise og apparatur er tilgængeligt. Apparaturet er dyrt og har begrænset udbredelse, men har stort potentiale (10). CTA er et alternativ, men anvendes kun i begrænset omfang ved carotis diagnostik.

PTI af carotis kan i tilfælde, hvor stenosen er kort, regelmæssig, koncentrisk og ikke-forkalket udføres, ofte suppleret med fleksibel stent (11) og evt. med anvendelse af cerebral projektion. De umiddelbare resultater synes gode, men langtidsresultaterne er endnu ukendte. PTIs rolle i forhold til kirurgi er endnu uafklaret, men PTI er mindre invasiv end kirurgisk endarterektomi.

Symptomer i form af armclaudicatio, subclavian steal syndrome med svimmelhed, synsforstyrrelser og hovedpineanfald vil ofte sammen med signifikant (> 50%) stenose i truncus brachiocephalicus eller a. subclavia sin. være behandlingskrævende. UL/Doppler er den primære undersøgelse og vil ofte kunne afsløre plaquedannelser og estimere graden af stenose. Angiografi giver definitive oplysninger om morfologi og sygdomsudbredelse. MRA har et stort potentiale. PTI af supraaortikale arterier ved stenoser og okklusioner har vist skuffende langtidsresultater med mange recidivstenoser, også ved stentanlæggelse. Det er dog fortsat et behandlingstilbud, som bør overvejes.

Symptomerne er tiltagende dialysetid, dårligt flow, forhøjet tryk i venebenet og evt. smerter og hævelse under dialyse. UL/Doppler kan afsløre flowforhold og stenoser/okklusioner. Angiografi enten som arteriografi med kateterindlægning til a. brachialis eller ved direkte punktur i dialysefistlen vil afsløre fistlens kvalitet samt afløbsforhold og stenoser i anastomosestedet til venebenet eller centrale venøse okklusioner/stenoser. Trombolyse eller PTI vil ofte komme på tale, specielt ved forandringer i og omkring AV fistlen eller Bridgegraft anastomoserne.

Omkring 10-20% af den voksne befolkning har arteriel hypertension og omkring 1-2% af tilfældene skyldes renovaskulær sygdom. Symptomerne er typisk nyopstået hypertension hos en tidligere normotensiv patient (ældre end 50 år), nyopstået hypertension hos en person under 30 år, hypertension hos kvinder mellem 30 og 50 år, hurtig progression i/eller svær hypertension, som er vanskelig medicinsk traktabel og aftagende nyrefunktion. Patienterne selekteres på basis af kliniske kriterier, captopril renografi (med og uden ACE hæmning) og nyrevene renin ratio bestemmelse.

Valg af primær billeddiagnostisk metode vil være afhængig af lokale forhold, så som tilgængeligt udstyr, faglige interesser og ekspertise. Målet er afklaring af sygdomsudbredelse og -sværhedsgrad sv.t. nyrearterierne mhp. behandlingsmuligheder.

Ultralyd er primært indiceret for at vurdere den relative nyrestørrelse og parenkymets udseende. Erfaren undersøger vil ofte kunne erkende nyrearteriestenoser. Metoden er hurtig, billig og ikke-invasiv. UL/Doppler giver hæmodynamiske oplysninger, men kun begrænsede oplysninger om nyrekaranatomien, og har sine begrænsninger ved luftfyldte tarme og adipositas og er desuden stærkt operatørafhængig. Hos unge patienter eller patienter med nyreinsufficiens bør MRA eller UL/Doppler vælges primært for at undgå de nefrotoksiske jodholdige kontraststoffer.

Angiografi med fortyndet jodholdig kontraststof er fortsat de fleste steder den primære og definitive diagnostiske metode og udføres som aortografi med efterfølgende selektiv bilateral renal angiografi. Metoden har meget høj sensitivitet og specificitet og desuden den fordel, at man i fortsættelse af diagnostik kan foretage perkutan transluminal renal intervention (PTRI) uden eller med stentanlæggelse (12). Ostienære stenoser kræver altid stent-anlæggelse. Behandlingskrævende stenoser (>50%) på relevant side vil primært blive tilbudt PTRI, og kun i situationer, hvor dette ikke er teknisk muligt, vil kirurgi komme på tale. Fibromuskulær dysplasi, som hyppigst optræder hos yngre kvinder, vil ofte kunne behandles alene med ballon. Succesraten ved PTRI er høj og med < 5% komplikationer. PTRI tilbydes desuden nogle steder som nyrebevarende indgreb ved stenoser >75%, uanset om der er ledsagende hypertension, idet disse svære stenoser vides at progrediere til okklusioner i løbet af få måneder med nyretab til følge.

CTA med i.v. konstraststof er et diagnostisk alternativ de steder, hvor teknik og ekspertise forefindes.

MRA med i.v. Gadolinium har en opløselighed og sensitivitet på linie med eller bedre end CTA. MR giver såvel morfologiske som funktionelle informationer, og teknikken er fortsat under udvikling.

Symptomerne er typisk postprandiale smerter og vægttab. Billeddiagnostisk er angiografi eneste modalitet, som kan diagnosticere stenoser og okklusioner i truncus coeliacus, a. mesenterica sup. og a. mesenterica inf. UL med hastighedsmåling af blood-flow hos den fastende patient og efter fødestimulation kan give vigtige oplysninger om stenosegrad. Patienter med symptomer kombineret med stenoser/okklusioner i mindst to af de tre visceralarterier er behandlingskrævende. Ofte vil PTI uden eller med stent være et behandlingstilbud. PTI kan evt. med fordel udføres med adgang via a. brachialis pga. visceralarteriernes ofte kaudalt vinklede afgang fra aorta.

Kliniske symptomer vil ofte være akut opstået uspecifik takypnø, dyspnø, hæmoptyse, thoraxsmerter og eventuelt hæmodynamisk påvirkning. Risikofaktorer er langvarigt sengeleje postoperativt efter store kirurgiske indgreb, nyligt myokardieinfarkt eller kronisk hjerteinsufficiens, atrieflimren, kunstig hjerteklap, dyb venøs trombose eller centralt venekateter.

Almindelig thorax røntgenundersøgelse vil ofte være normal, eventuelt med mindre pleuraekssudat, uspecifikke infiltrater eller atelektase. Isotop ventilations/perfusionsskintigrafi har høj sensitivitet og normal ventilations/perfusionsskintigrafi overflødiggør yderligere undersøgelser. Ventilations/perfusionsskintigrafi er dog kun tilgængelig på få store sygehusafdelinger og ofte ikke som vagtundersøgelse. CTA er hurtig at udføre og med høj sensitivitet, specielt for store centrale embolier. Pulmonal angiografi er en invasiv procedure, som kræver kateterindlæggelse til højre ventrikels udløbsdel/truncus pulmonalis. Metoden påviser foruden centrale også perifere lungeembolier og giver mulighed for trykmålinger.

Temporær eller permanent oplægning af v. cava filter kan være indiceret ved risikopatienter, som f.eks. ved recidiverende lungeembolier, langvarig immobilisation, forud for stort kirurgisk indgreb med forventeligt langvarigt efterforløb, ved hjerteinsufficiens eller kendt dyb venetrombose.

Symptomerne ved betydende pulmonale arteriovenøse malformationer (PAVM) vil typisk være funktionsdyspnø, polycytæmi, evt. TCI og hæmoptyser. Almindelig thoraxrøntgen vil ofte afsløre runde infiltrater. CT-skanning uden i.v. kontrast har meget høj sensitivitet ved PAVM og kan ofte påvise tilstødende og fraførende kar. Kontrast ekkokardiografi kan påvise lungeshunt ved kontrastoverløb til venstre hjertehalvdel og er velegnet til follow-up. Pulmonal angiografi er den definitive diagnostiske metode og kan umiddelbart følges op med embolisation af fødearterier til PAVM med ballon eller coils (13).

Diagnosen stilles klinisk. MR demonstrerer den arteriovenøse malformations udbredelse. Ved angiografi kan påvises fødearterier og embolisation kan evt. komme på tale med histoacryl klister, mikropartikler eller coils, men mange arteriovenøse malformationer har adskillige små fødearterier og kan derfor ikke emboliseres sufficient.

Mindre fibromer er asymptomatiske, men større fibromer kan give meno/metrorragier, tryksymptomer og smerter. Ultralyd transabdominalt/transvaginalt eller MR giver oplysning om fibromets størrelse, lokalisation og morfologi, og begge metoder er velegnede til follow-up mhp. udmåling af fibromets størrelse. Embolisation af fibromer gennem aa. uterinae udføres med mikropartikler og medfører nekrose af fibromet, men efterlader i øvrigt uterus intakt (14).

Arterielle blødninger, enten akut opståede i forbindelse med traume, som f.eks. bækkentraume eller nyretraume, akutte gastrointestinale blødninger eller mere kroniske blødninger, f.eks. fra cancer, hvor behandlingen har palliativ karakter, kan emboliseres transluminalt ved selektiv eller superselektiv kateterisation og indføring af coils, gel foam eller mikropartikler. Blødningen skal almindeligvis være mindst 1-2 ml/minut for at kunne erkendes på angiografi.

Klinisk udredning er som regel tilstrækkelig til lokalisation af varicerne og de tilgrundliggende insufficiente klapper og kommunikante vener. Herunder udføres UL/Doppler på stående patient mhp. overfladisk insufficiens i v. saphena magna eller -parva. I tvivlstilfælde, eller når der samtidig foreligger ulceration, kronisk hævelse eller misfarvning, eller når anamnesen tyder på, at der har været episoder med dyb venøs trombose, er der indikation for UL eller flebografi. Undersøgelsen afbilder benets dybe vener og evt. insufficiente perforanter, og kan vise, om der er kroniske forandringer i de dybe vener med eller uden udvikling af kollateraler. Undersøgelsen bør omfatte en fremstilling af bækkenvenerne og indløbet i v. cava inferior, da obstruktion af vv. iliacae kan være medvirkende årsag til venøs insufficiens i benene. Varikografi med direkte kontraststofinjektion i varix kan give fremstilling af denne samt afløbet til de overfladiske eller dybe vener.

Kan opstå spontant hos disponerede individer (f.eks. patienter med cancer, kronisk venøs insufficiens og koagulationsforstyrrelser), men udløses oftest af en mere akut præcipiterende faktor som sengeleje, specielt i forbindelse med kirurgiske indgreb, gibsbandagering ved fraktur, eller blot langvarig stillesidden i uhensigtsmæssig stilling, f.eks. på lange flyrejser. Klinisk ses ofte ødem, varme, rødme, smerter og ømhed. Differentialdiagnoser kan være akut infektion (erysipelas), hæmatom eller artrit.

UL/Doppler kan ofte påvise trombose i de større vener på underekstremiteten (dvs. v. femoralis communis, v. femoralis superficialis og v. poplitea). Manglende kompressibilitet af venen ved tryk med ultralydtransduceren er i de fleste tilfælde sikkert tegn på tilstedeværelse af trombe. UL af venerne på femur inkl. v. poplitea hos patienter med klinisk mistanke om dyb venøs trombose er en sikker undersøgelse med sensitivitet og specificitet på 97% (15,16,17,18). Ved mistanke om crus-venetrombose kan det dog være nødvendigt at supplere med flebografi. Ved inkonklusiv UL fortsættes med flebografi, som ofte vil afsløre trombose med påvisning af okklusion af én eller flere af benets vener, eller glatte afgrænsede fyldningsdefekter intraluminalt. Undersøgelsen bør også omfatte en fremstilling af bækkenvenerne, hvor forekomst af trombose antagelig medfører en særlig høj risiko for lungeembolier, og lokal trombolysebehandling samt v. cava-filteroplægning kan overvejes.

Ved recidiverende tromboflebitter hos patienter < 50 år bør foretages diagnostisk udredning for evt. abdominal/retroperitoneal cancer.

Guidewirer, katetre, elektroder, balloner, stents og coils kan af og til dislokeres, fejlplaceres eller frakturer, hvilket nødvendiggør hurtig fjernelse for at forhindre potentielt farlige komplikationer, så som kartromboser, embolier, sepsis, septisk embolus, arytmier og karperforationer. Amplatz’ Goose Neck-snare kan anvendes i såvel arterie- som venesystemet og erstatte kar - eller thoraxkirurgisk intervention (19).

13.Andersen PE, Kjeldsen AD. Pulmonale arteriovenøse malformationer. Moderne behandlingsprincipper. Ugeskr Læger 2001;163:4398-4401

14.Justesen P, Lund N, Andersen PE, Elle B, Jensen CF. Endovaskulær behandling af uterusfibromer. Ugeskr Læger 2001;163:4371-4374

18.Mantoni M. Ultrasound of limb veins. Eur Radiol 2001;11:1557-1562

19.Andersen PE. Perkutan transluminal fremmedlegemefangst med snare. Ugeskr Læger 2001;163:4402-4403

Overlæge Karin Kastberg Petersen, Billeddiagnostisk afdeling, Skejby Sygehus, overlæge Merete Friis, Radiologisk afdeling, Københavns Amts Sygehus i Glostrup, og overlæge Karen Lisbeth Dirksen, Radiologisk afdeling, Hillerød Sygehus

Den pædiatriske radiologi er vigtig, når det drejer sig om optimering af anvendelsen af røntgenstråler, idet risikoen for stråleinduceret cancer er ca. 3 gange så stor som for befolkningen som helhed. Findes der i stedet for røntgenundersøgelser diagnostisk ligeværdige ufarlige undersøgelser, bør sådanne foretrækkes, som det fremgår af de efterfølgende vejledninger.

Hyppige hjertesygdomme: Ventrikelseptumdefekt, atrieseptumdefekt, ductus arteriosus persistens, pulmonalstenose, coarctatio aortae, aortastenose, transposition, Steno-Fallot´s tetralogi.

Billeddiagnostik: Røntgenundersøgelser (rtg) af thorax kan sjældent stå alene; viser hjertestørrelse og form, lungekarrene, arcus aorta´s beliggenhed samt evt knogleabnormiteter. Bør suppleres med ekkokardiografi.

2.2 Malformationer ved aortabuen kan præsentere sig som en vaskulær ring, der forekommer, når esophagus og trachea er fuldstændig omringet af vaskulære strukturer. Giver anledning til respiratoriske problemer og dysfagi.

De respiratoriske problemer er ofte stridor og hoste og afhænger af graden af kompression af trachea.

Billeddiagnostik: Rtg af thorax og rtg af esophagus, som bør omfatte mindst forfra og lateral optagelse. Hyppigste vaskulære ring er aberrerende højresidig a. subclavia, som giver anledning til en posterior impression i esophagus.

Virale pneumonier er hyppige i barnealderen og hyppigst i småbørnsalderen. De virale infektioner er generelt infektioner i bronkierne og det peribronkiale væv. De bakterielle pneumonier udgør en langt mindre del af pneumonierne. De bakterielle pneumonier ses oftest hos større børn og hos de neonatale børn.

Billeddiagnostik: Ved virusinfektioner ses infiltraterne oftest udgående fra hilusregionerne og forandringerne er ofte symmetriske. Der kan ses forstørrede glandler i hili. En af de hyppigste komplikationer til en viruspneumoni er atelektase, specielt hos mindre børn. De bakterielle pneumonier viser sig som lobære eller segmentære infiltrater, ofte med luftbronkogram. Pleurale ansamlinger ses hyppigst ved bakterielle infektioner. Som akut komplikation til en bakteriel infektion kan ses empyem og pneumatocele (hyppigst efter en stafylokokinfektion), der kan indicere UL og/eller CT-skanning.

Ethvert nyfødt barn med distenderet abdomen og/eller opkastninger, som oftest er galdefarvede, skal mistænkes for sygdom i mavetarmkanalen.

Tilstande i mavetarmkanalen, der bør mistænkes ved ovenstående symptomatologi: duodenal atresi, duodenal stenose, jejunal atresi, malrotation, volvulus, meconium ileus, ileum atresi, Mb. Hirschsprung, small left colon syndrom og colon atresi.

Billeddiagnostik: Oversigt over abdomen kan vise få luftfyldte dilaterede tarme (høj obstruktion), eller mange luftfyldte dilaterede tarme (lav obstruktion).

Ved pneumoperitoneum samt ved forkalkninger i abdomen, som tegn på meconiumperitonit er der ikke indikation for yderligere radiologisk udredning.

Ved høj obstruktion skal der laves en tyndtarmspassage for at udelukke "mid-gut"-volvulus, som kræver akut operation.

Ved lav obstruktion skal der laves en diagnostisk colonindhældning. Denne undersøgelse kan vise microcolon, som er forenelig med meconiumileus eller ileumatresi. Ved ukompliceret meconiumileus skal der yderligere laves en terapeutisk colonindhældning med gastrografin. Hvis patientens kliniske tilstand tillader det, kan colonindhældningen gentages.

Nekrotiserende enterocolit (NEC) kan optræde hos nyfødte med følgende dispositioner: præmatur, sepsis, kateterisation, diabetisk mater, Mb. Hirschsprung eller malrotation. Hvis der ikke findes de først nævnte dispositioner, bør man gå videre med undersøgelser til afklaring af Mb. Hirschsprung eller malrotation.

Billeddiagnostik: Oversigt over abdomen i ét plan, evt. suppleret med optagelse med vandret strålegang. NEC må mistænkes ved dilaterede tarme eller ødem af tarm-væggene. Undersøgelsen bør gentages (i starten hver 8. time) til radiologisk bedring.

5.1 Pylorusstenose skyldes hypertrofi af pylorus muskulaturen, der forårsager stenose af pylorus, som giver anledning til ikke galdefarvede, eksplosive opkastninger.

Billeddiagnostik: Traditionelt bliver kun de tvivlsomme pylorusstenoser henvist til radiologisk afdeling. Den primære undersøgelsesmetode er UL. Kan hvis nødvendigt suppleres med kontrastundersøgelse.

5.2 Invagination forekommer oftest i alderen 3 måneder - 2 år. Kan forekomme i neonatal perioden og hos større børn. Hos sidstnævnte gruppe bør man tænke på "lead-point" (Meckels divertikel, glandler). Symptomerne kan være turevise abdominalsmerter, opkastninger, diaré, evt. med slim eller blod.

Billeddiagnostik: Oversigt over abdomen. Denne undersøgelse kan hverken af- eller bekræfte diagnosen, der skal suppleres med colon-indhældning. Diagnosen er først afkræftet, når der er frit kontrastoverløb i terminale ileum. Det er absolut kontraindiceret at lave colonindhældning ved 1) fri luft, 2) perioneal tilstand og 3) shock.

5.3 Gastroenteritis. Den hyppigste årsag til infektiøs diaré er virus.

Billeddiagnostik: Billeddiagnostik er ikke indiceret med mindre fæces-prøverne er negative.

5.4 Inflammatoriske tarmsygdomme. Colitis ulcerosa er en inflammatorisk tilstand i rectum og/eller colon og Mb. Crohn er en regional enteritis, der hyppigst afficerer terminale ileum, men kan ses i hele tarmsystemet. Begge tilstande er hyppigst efter 10 års alderen.

Symptomerne ved colitis ulcerosa er diaré, ofte blodige og evt. pus- og slim-tilblandet, abdominalsmerter og senere almensymptomer: træthed, feber, vægttab. Ekstraintestinale symptomer (arthritis og erythema nodosum) er hyppigere ved colitis ulcerosa. Ved Mb. Crohn ses kolikagtige smerter, diaré samt almensymptomer.

Billeddiagnostik: Ved colitis ulcerosa laves oversigt over abdomen for at udelukke toksisk megacolon før colonindhældning. Der må ikke laves colonindhældning før 48 timer efter biopsi.

Ved Mb. Crohn startes med oversigt over abdomen for at udelukke obstruktion, pneumoperitoneum eller extraintestinal luft, og herefter laves tyndtarmspassage helst med dobbeltkontrast teknik.

5.5 Mb. Hirschsprung. Størstedelen af børnene med Mb. Hirschsprung præsenterer sig neonalt, hvor distenderet abdomen med evt. galdefarvet opkastning og manglende afgang af meconium er dominerende. Hos større børn ses kronisk obstipation.

Billeddiagnostik: Oversigt over abdomen er nødvendig for at udelukke perforation eller nekrotiserende enterocolit. Verifikation kræver kontrastundersøgelse af rectum/colon, hvor et blødt kateter uden ballon placeres lige indenfor analkanalen og tarmen fyldes langsom med kontrast. Undersøgelsen afsluttes, når man erkender overgangen mellem det aganglionære område, og det normale ganglionære. Denne zone kan være vanskelig at identificere hos neonatale.

Symptomerne på UVI er afhængige af alderen. Hos det nyfødte barn kan infektion præsentere sig ved nedsat fødeindtagelse og dårlig trivsel, irritabilitet, opkastninger, og diaré, hvor man hos det større barn finder en langt større symptomvidde fra svien ved vandladning til flankesmerter og sepsis.

Formålet med den billeddiagnostiske udredning er: (1) afsløre de abnormaliteter, som kræver kirurgi, (2) identificere de børn, der er i risiko for at udvikle nyreskade samt (3) identificere de børn, som har "renal-scarring", idet disse børn er i risiko for at udvikle hypertension eller nyreinsufficiens.

6.2 Refluks skyldes en abnorm vesikouretral overgang, angivelig både anatomisk og fysiologisk, hyppigere hos piger end hos drenge, og forløbet er præget af spontant ophør med alderen.

Infektion og refluks er komplementære faktorer i ætiologien til refluksnefropati. Samtidig tilstedeværelse af refluks og infektion kan give anledning til ardannelse i nyren. Ardannelser er sædvanligvis fokale og rammer ofte øvre pol, men kan afficere hele nyren.

Non-accidentielle skader udgør en del af frakturerne hos børn under to år.

Tryk på thoraxvæggen giver karakteristiske costafrakturer paravertebralt et par cm fra columna på begge sider samt afrivninger sv.t. den kostokondrale overgang anteriort.

Af andre typiske frakturer er isoleret diafysær fraktur, vertebral kompressionsfraktur, fraktur/luksation af C2/C3, refraktur, frakturer af forskellige alder samt metafysær/epifysær fraktur af typen "bucket handle/corner".

Hos ældre børn er de hyppigste frakturtyper spiralfraktur i arme og ben, scapula- og mandibelfrakturer.

De intrakranielle skader kan være cerebralt ødem, subdural, subarachnoidal og intracerebral blødning eller en kombination af disse skader.

På mistanke om viscerale skader (pancreas-pseudocyste, adrenal blødning, kontusion af tarme/tarmperforation) bør der suppleres med UL, abdominal oversigt eller CT-skanning.

Se venligst kapitel IV vedr. bevægeapparatet.

Overlæge, dr. med. Finn Rasmussen, Radiologisk afdeling R, Århus Kommunehospital, og Overlæge, dr. med. Karen Damgaard, Radiologisk afdeling, Rigshospitalet

Revideret 01.10.2002

Onkoradiologi (imaging) betyder billedannelse ved kræft eller mistænkt kræft.

Det drejer sig både om screening, optimal billeddannelse ved suspsekte symptomer, stadieinddeling af en verificeret cancer, follow-up undersøgelse under behandling, detektering af recidiv, billeddannelse i forbindelse med komplikationer til kræftbehandling og sidst men ikke mindst billeddiagnostiske tiltag der er direkte vejledende for behandlingen (embolisering, terapiscanning, regional infunderet kemoterapi, ablationer etc.)

Dette kapittel overlapper i sagens natur de organ specifikke kapitler og fokuserer på stadieinddeling, kriterier ved follow-up og endeligt et skema hvor de anbefalede billeddiagnostiske modaliteter ved hver cancertype og ved komplikationer til behandling er nævnt.

Et stadieinddelingssystem skal være intenationelt anerkendt, simpelt at applicere, præcist ved komminikation, reproducerbart, foreneligt med klinisk praksis og det skal tilføre prognostiske informationer.

TNM systemet er det mest anvendte og er baseret på alle udførte undersøgelser. T evaluerer den primære tumorudbredning, N lymfeknudestatus og M fjernmetastaser.

Få hyppige tumorer stages ikke i henhold til TNM fex. cutane melanomer der stages ad modum Clark og Hodgkins sygdom der stages med Ann Arbor systemet.

Nødvendigheden af at tale samme sprog, når man rapporterer om cancerbehandling på en konsistent måde, gjorde, at WHO i 1979 udviklede kriterier, der siden har været anvendt de fleste steder i verden. Grundet problemer med anvendelsen af WHO-kriterierne er der siden indført et nyt evalueringssystem i år 2000 RECIST (response evaluation criteria in solide tumors). Set med radiologiske øjne er den væsentligste forskel mellem WHO og RECIST kriterierne at ved WHO skal en targetlæsion måles i to dimensioner og ved RECIST i en dimension.

I RECIST kriterierne indgår CT og MR-scanning som de objektive modaliteter. UL-scanning kan ikke anvendes undtagen ved superficielt palpable lymfeknuder, subcutane læsioner og noduli i thyroidea. Målbare læsioner defineres som læsioner, der kan måles nøjagtigt i mindst en dimension, større end 20 mm med konventionel teknik og større end 10 mm med spiral CT. Ikke målbare læsioner defineres som læsioner mindre end ovenfor nævnt eller reelt umålelige. Ikke målbare læsioner inkluderer: knoglelæsioner, leptomeningeal sygdom, ascites, pleural effusion, pericardial effusion, inflammatoriske mammasygdomme, lymphangitis cutis, lymphangitis pulmonis, abdominale læsioner der ikke er verificeret med eller fulgt med billeddannende teknikker, samt cystiske læsioner. Målbar sygdom defineres som tilstedeværelsen af mindst en målbar læsion. Hvis der kun er én målbar læsion, skal maligniteten verificeres med cytologi eller histologi. Alle målbare læsioner op til et maksimum på fem per organ og ti læsioner i alt, der omfatter alle involverede organer, skal identificeres som targetlæsioner og måles initielt. Target-læsioner selekteres på basis af deres størrelse og reproducerbarhed ved follow-up undersøgelser. Alle andre læsioner (eller steder med sygdom) skal identificeres som non-target læsioner og skal noteres initielt. Måling af disse læsioner er ikke nødvendig, men tilstedeværelsen eller fraværet af dem skal noteres også ved follow-up undersøgelser. Ved follow-up undersøgelser skal man anvende samme billeddannende modalitet som ved den primære stadieinddeling. Hvis dette ikke er muligt skal der udføres en basis undersøgelse lige efter den initielle terapi med den modalitet, der siden skal anvendes til opfølgning. Tidspunktet for follow-up vil afhænge af behandlingstypen og frekvensen af follow-up undersøgelser er bestemt af tumortype, den givne behandling, residualtumor og risikoen for recidiv, der varierer både med tumortype og tumorstadie.

Referencer:

1. WHO handbook for reporting results of cancer treatment 1979. Genève: World Health Organisation Offset Publication, 1979.
2. Therasse p; Arbuck SG, Eisenbauer EA, Wanders J, Kaplan RS, Rubinstein I. Et al. New guidelines to evaluate the response to treatment in solid tumors. Organization for Research and Treatment of Cancer, National Cancer institute of the United States, National Cancer Institute of Canada. J Natl Cancer Inst 2000;92:205-16
3. Husband JES, Reznek RH. Imaging in Oncology. Isis Medical Media Ltd, 1998, Oxford.