opdateret 20. marts 2004
I medfør af lægelovens § 13, jf. lovbekendtgørelse nr. 272 af 19. april 2001 om udøvelse af lægegerning, og efter bemyndigelse fra Indenrigs- og Sundhedsministeren, fastsættes:
Formålet med bekendtgørelsen
§ 1. Bekendtgørelsens bestemmelser gælder generelt, dvs. både for sygehusjournaler og for journaler, der føres af praktiserende speciallæger og alment praktiserende læger (speciallæger i almen medicin), vagtlæger og andre læger i forbindelse med undersøgelse og behandling af patienter.
Journaler
§ 2. Ved en journal forstås ordnede optegnelser, som oplyser om patientens tilstand, de planlagte og udførte undersøgelser og behandlinger og observationer mv. af patienten, herunder hvilken information, der er givet og hvad patienten har tilkendegivet. Også eventuelle optegnelser om øvrige rent private forhold og andre fortrolige oplysninger hører til journalen.
Stk. 2. Omfattet af journalen er lægeerklæringer og røntgenbilleder/beskrivelser samt resultatet af undersøgelses- og behandlingsforløb, i det omfang de har betydning for diagnose, behandling, observation mv.
Stk. 3. Biologiske præparater som sådan er ikke en del af patientjournalen.
§ 3. En journal kan føres både manuelt og på elektronisk medium.
Journalføringspligt
§ 4. Pligten til at føre ordnede optegnelser (journaler) påhviler enhver læge, der som led i sin virksomhed foretager undersøgelse og behandling mv. af patienter.
Stk. 2. Det påhviler den læge, der benytter medhjælp ved udøvelsen af lægevirksomhed, at drage omsorg for, at undersøgelser og behandlinger mv., der på lægens ansvar udføres af medhjælpen, journalføres.
§ 5. Journalen skal føres på dansk.
§ 6. Der skal føres journaler i forbindelse med lægelig undersøgelse og behandling af patienter på offentlige eller private sygehuse, klinikker, ambulatorier, i privat praksis, i forbindelse med behandling i private hjem, herunder vagtlægeordninger, samt på offentlige eller private institutioner, hvor der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og behandling af patienter.
Stk. 2. Telefoniske kontakter til patienter skal journalføres, hvis den rådgivning, der er ydet, er et led i vurderingen og/eller behandlingen af patientens tilstand.
Stk. 3. Lægen skal journalføre rådgivning indhentet fra en anden læge i forbindelse med vurderingen og/eller behandlingen af patienten.
§ 7. Lægehjælp ved ulykker skal efter omstændighederne ikke journalføres, hvis der er tale om foreløbig hjælp, f.eks. førstehjælp, hvor den involverede læge henviser til skadestue, vagtlæge eller egen læge, hvis der er behov herfor.
§ 8. Journaloplysninger skal indføres i journalen i forbindelse med eller snarest muligt efter patientkontakten.
Stk. 2. Journalen skal indeholde oplysninger om, hvem der har foretaget journalnotatet og hvornår (navn, dato og om nødvendigt klokkeslæt).
Indhold
§ 9. For hver patient oprettes en journal, der indeholder:
1) Stamoplysninger:
a) Patientens navn, personnummer og bopæl.
b) Særlige forhold, f.eks. allergi.
2) Oplysninger i forbindelse med konkrete kontakter:
a) Dato for kontakten (konsultationen/behandlingen, telefonkontakten, sygebesøget mv.).
b) Årsagen til patientkontakten, beskrivelse af patientens tilstand, oplysninger om patientens sygehistorie og oplysninger om aktuel behandling.
c) Undersøgelsesresultater, herunder resultatet af eventuelle røntgen- og laboratorieundersøgelser, som må antages at være af betydning for diagnose, behandling og prognose.
d) Resultatet af prøver, beskrivelser mv. vedrørende biologiske præparater mv., der danner grundlag for behandlingen.
e) Diagnose eller lægens skøn angående sygdommens art.
f) Indikation for undersøgelsen/behandlingen, f.eks. ved operative indgreb, lægemiddelordinationer, blodtransfusioner mv.
g) Iværksat behandling, herunder operative indgreb.
h) Indtrådte komplikationer og bivirkninger mv.
i) Ordination af lægemidler (navn, styrke, mængde, dosering og administrationsmåde, hyppighed eller de intervaller, hvormed den skal gives, eventuelle tidspunkter og behandlingsvarighed og hvornår behandlingen skal seponeres/ophøre).
j) Henvisning til undersøgelse og/eller behandling og oplysninger herfra om undersøgelsesresultater, diagnose og udførte behandlinger, herunder indholdet af epikriser.
k) Aftaler om kontrol.
l) Brug af vacciner og andre lignende biologiske produkter, herunder disses batchnumre.
m) Konkret rådgivning.
n) Video- og lydoptagelser mv. indtil nødvendige oplysninger herfra er journalført.
3) Andet relevant materiale, fx:
a) Røntgenbilleder/beskrivelser.
b) Andet diagnostisk billedmateriale.
c) Fotografier.
d) Laboratorie- og prøvesvar.
e) Resultatet af særlige undersøgelser, f.eks. CTG /EKG og EEG.
f) Resultatet af scanninger.
g) Anæstesijournaler.
h) Observationsjournaler/skemaer.
i) Optegnelser om kliniske afprøvninger af lægemidler, der er en del af patientbehandlingen.
Stk. 2. Journaler på sygehuse, klinikker og praktiserende speciallægers journaler, bortset fra speciallæger i almen medicin, skal desuden indeholde oplysninger om:
1) hvem der har foretaget undersøgelse og behandling, herunder varetaget delopgaver ved f.eks. operative indgreb,
2) beslutninger truffet på afdelingskonferencer, herunder hvem der er ansvarlig for eventuelt besluttet undersøgelsesprogram og/eller behandling og eventuelle ordinationer samt for iværksættelsen heraf,
3) plan eller aftale om videre opfølgning, og
4) oplysninger om implantation af alt medicinsk udstyr. Det anvendte implantat skal kunne identificeres entydigt og specifikt (produktionsbatch og/eller lotnummer).
Information og samtykke mv.
§ 10. Det skal fremgå af journalen, hvilken mundtlig og eventuel skriftlig information, der er givet til patienten eller eventuelt de pårørende eller en værge i forbindelse med stedfortrædende samtykke, og hvad patienten/de pårørende/værgen på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandling eller til videregivelse af helbredsoplysninger mv.
Stk. 2. Journalen skal indeholde oplysning om, hvis patienten har frabedt sig information helt eller delvist (retten til ikke at vide).
Stk. 3. Der skal endvidere i journalen gøres optegnelser om, når en anden sundhedsperson (navn og titel) har givet tilslutning til en behandling efter patientretsstillingslovens § 9, stk. 2, eller når Embedslægeinstitutionen (embedslægens navn) har givet tilslutning til en behandling efter patientretsstillingslovens § 9, stk. 4.
Rettelser
§ 11. Oplysninger i journalen må ikke slettes eller gøres ulæselige.
Stk. 2. Er det nødvendigt at rette eller tilføje i journalen, skal det ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst bevares. Det skal fremgå, hvem der har foretaget rettelsen eller tilføjelsen og hvornår.
Stk. 3. I en elektronisk patientjournal skal den oprindelige version af de oplysninger, der er ændret ved at rette eller tilføje, fortsat være tilgængelig.
Adgang til journalen, videregivelse mv.
§ 12. Journaler skal opbevares forsvarligt, og det skal sikres, at uvedkommende ikke har adgang til optegnelserne.
Stk. 2. Journalen skal indeholde optegnelser om, hvilke oplysninger, der er behandlet, herunder videregivet, til hvilke formål, til hvem og på hvilket grundlag.
Aktindsigt
§ 13. Journalen skal indeholde oplysning om, at der er meddelt aktindsigt i journalen, hvilke oplysninger, der er udleveret, og til hvem det er sket, herunder om en eventuel fuldmagt.
Opbevaring mv.
§ 14. Journaloptegnelser skal af vedkommende læge, klinik eller sygehus opbevares i mindst 10 år, jf. lægelovens § 13, stk. 3.
Stk. 2. Opbevaringspligten løber fra den seneste optegnelse i journalen.
Stk. 3. Med patientens samtykke kan journaler fra en privat praksis overdrages til en anden praksis, der har taget patienten i behandling, til fortsat opbevaring.
§ 15. Når en privatpraktiserende læge ophører med at praktisere eller en privat klinik/sygehus lukker, ophører lægens forpligtelse til at opbevare patientjournalerne.
Stk. 2. Opbevaringspligtens ophør efter stk. 1, er ikke til hinder for, at journalen med patientens samtykke overdrages til anden læge, der har taget patienten i behandling. Opbevaringspligten, jf. § 14, stk.1, påhviler herefter den modtagende læge. Journalen kan i denne situation også udleveres til patienten selv.
Stk. 3. Hvis et offentligt sygehus overgår til privat eje eller omvendt, kan journalerne overdrages til den nye ejer med patientens samtykke.
§ 16. En læge udenfor det offentlige sygehusvæsen, der har undersøgt og/eller behandlet en patient, kan med patientens samtykke overdrage journaloptegnelserne herom til en anden læge efter patientens valg, jf. dog stk.2.
Stk. 2. Læger, der er tilknyttet en organiseret vagtlægeordning, kan overdrage deres vagtlægeoptegnelser til vagtlægeordningens vagtadministrator.
Stk. 3. Opbevaringspligten efter overdragelse som anført i stk. 1 og stk. 2, påhviler herefter den modtagende læge.
§ 17. Et samtykke til at overdrage journaloptegnelserne, jf. §§ 14, 15 og 16, kan være enten mundtligt eller skriftligt.
Stk. 2. Et mundtligt samtykke skal journalføres og et skriftligt samtykke skal indgå i journalen.
Ansvar mv.
§ 18. Journalføringspligten påhviler den for undersøgelsen, behandlingen mv. ansvarlige læge.
Stk. 2. Den enkelte læge er ansvarlig for sine og en eventuel medhjælps optegnelser i journalen.
§ 19. Efter § 22, stk. 1, i lov om udøvelse af lægegerning straffes den læge, der gør sig skyldig i overtrædelse af bekendtgørelsen med bøde.
Vejledning
§ 20. Sundhedsstyrelsen har udarbejdet vejledning nr. 118. af 13. oktober 2003 om lægers journalføring.
Ikrafttræden mv.
§ 21. Bekendtgørelsen træder i kraft den 1. november 2003.
Stk. 2. Samtidig ophæves Indenrigsministeriets Bekendtgørelse nr. 244 af 26. juli 1937 om Lægers Pligt til at føre Optegnelser, Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. nr. 235 af 19. december 1996 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring), og Sundhedsstyrelsen cirkulæreskrivelse af 16. oktober 1980 vedrørende destruktion af journalmateriale.
Sundhedsstyrelsen, den 13. oktober 2003
Jens Kristian Gøtrik
/Michael von Magnus
BEK nr 846 af 13/10/2003 (Gældende)
LBK Nr. 272 af 19/04/2001
Finn Mathiesen, Webmaster DRS