opdateret 20. marts 2004
Vejledning om lægers journalføring
(Til landets læger)
1. Indledning
Vejledningen knytter sig til Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 846 af 13. oktober 2003 om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring).
Vejledningens formål er at præcisere indholdet af bekendtgørelsen.
1.1 Alle læger
Enhver læge skal føre journal om sin virksomhed vedrørende sygdoms- og ulykkestilfælde, såfremt lægen skønner, at tilfældets umiddelbare sandsynlige følger vil kunne foranledige det offentlige til at rette forespørgsler til ham vedrørende diagnose og behandling.
1.1.1 Læger ansat på sygehuse
For læger ansat på sygehuse er der ubetinget pligt til journalføring omfattende enhver behandling, herunder på skadestuer og i ambulatorier.
1.1.2 Praktiserende speciallæger
Praktiserende speciallæger har desuden pligt til at føre optegnelser over mere indgående behandlinger (fx operationer), som foretages i lægens privatkonsultation eller i patientens hjem.
1.1.3 Alment praktiserende læger
(speciallæger i almen medicin)
Også i almen praksis foretages der en lang række behandlinger, som forudsætter en stadig kontakt med patienten. Det vil for at opnå en tilfredsstillende behandling og kontrol med sygdommen være nødvendigt, at lægen fører relevante optegnelser over forløbet, herunder objektive fund, laboratorieundersøgelser, ordinationer mv., jf. lægelovens § 6, hvorefter en læge under udøvelsen af sin gerning er forpligtet til at vise omhu og samvittighedsfuldhed, hvilket efter Sundhedsstyrelsens opfattelse forudsætter ordnede optegnelser.
2 . Journalens funktion
Sygehuslægers journalføring har til opgave at fungere som det nødvendige interne kommunikationsmiddel mellem det personale, der deltager i undersøgelse, behandling og pleje af en patient, med det formål at sikre det bedst mulige grundlag for den diagnostiske proces og iværksættelsen af den adækvate behandling.
Praktiserende speciallæger, jf. pkt. 1.1.2, foretager behandlinger af sygdomstilfælde, hvor det er påkrævet, at man gennem journaloptegnelserne kan få detaljerede oplysninger om sygdommen og de udførte undersøgelser og behandlinger.
Alment praktiserende lægers behov for journalføring, jf. pkt. 1.1.3, adskiller sig fra sygehuses og praktiserende speciallægers journaler. Der er ofte tale om lange forløb mellem patient og læge uden behov for at kommunikere med andre læger eller sundhedsmyndigheder. Dette forhold må nødvendigvis præge journalens udformning. Den alment praktiserende læge skal således vurdere, hvilke oplysninger, der er relevante at tilføre journalen. Oplysningernes relevans og detaljeringsgrad må baseres på lægens skøn over, hvad der er nødvendigt for at sikre patientens udredning og behandling, og hvilke konsekvenser en begivenhed kan få.
Journalen skal generelt indeholde nødvendig dokumentation til opfyldelse af de krav, som lovgivningen i øvrigt stiller til journalføring.
3 . Journalen, jf. bekendtgørelsens § 2-3
Journalen er et arbejdsredskab som grundlag for undersøgelse, behandling, pleje mv. og har først og fremmest betydning for patientsikkerheden, både diagnostisk, behandlingsmæssigt og plejemæssigt.
Journalen er også et vigtigt informationsgrundlag for patienten.
Journalen kan endvidere have betydning i forbindelse med tilsyn og kontrol af lægers faglige virksomhed og ved behandling af sager i Sundhedsvæsenets Patientklagenævn og Patientforsikringssystemet.
Herudover kan journalen være et incitament til faglig udvikling og give mulighed for at vurdere kvaliteten og effektiviteten af det udførte arbejde.
Journalen kan også have væsentlig betydning for forskningsprojekter.
3.1 Teknik
Journalen kan være fremstillet i skrift eller billede, eller der kan være tale om optagelser, som kan læses, aflyttes eller opfattes ved hjælp af tekniske hjælpemidler. Teksten skal være let læselig.
Båndoptagelser og videooptagelser kan ikke træde i stedet for sædvanlige journaloptagelser. Båndoptagelser mv. er en del af journalmaterialet, så længe de eksisterer. Hvis båndoptagelser mv. benyttes som grundlag for journaloptagelser, må de først slettes, når de nødvendige oplysninger er journalført på sædvanlig måde.
Journalen er »teknikneutral«, dvs. der findes ikke særlige regler i relation til journalføring afhængig af, hvilken teknik der er anvendt.
Elektroniske patientjournaler skal således opfylde de samme krav til journalføring som manuelt førte journaler.
Elektroniske journaloplysninger skal kunne udskrives på papir.
4 . Journalføringspligten, jf. bekendtgørelsens §§ 4 - 7
Journaler skal føres, når der som led i sundhedsmæssig virksomhed foretages undersøgelse og/eller behandling mv. af patienter.
Journalen skal være entydig. Diagnoser bør journalføres på latin. Forkortelser kan anvendes, men bør være umiddelbart forståelige for andre personer, der deltager i behandlingen af patienten.
Lægen skal efterfølgende på baggrund af journalen kunne redegøre for, hvad der er foretaget. Journalens forståelighed er også af betydning for bl.a. kommunikation i tilfælde af, at andre personalegrupper skal bruge journaloptegnelserne i deres arbejde.
Journaler, herunder standardjournaler, skal indeholde relevante oplysninger om undersøgelse, behandling mv., information og samtykke og eventuel rådgivning i et sådant omfang, at det er dækkende for, hvad er er sket i forbindelse med undersøgelse, behandling mv. af patienten.
Journaloptegnelserne skal føres fortløbende og uden ugrundet ophold, efter at undersøgelsen, behandlingen mv. har fundet sted.
Patienten skal i fornødent omfang oplyses om, at der føres journal, men kan ikke bestemme, at relevante oplysninger ikke må journalføres eller i øvrigt stille krav om journalføring.
5 . Indhold, jf. bekendtgørelsens § 9
Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse om lægers pligt til at føre ordnede optegnelser (journalføring) § 9, opstiller en række mindstekrav til journalens indhold.
Bestemmelsen indeholder en lang opregning af oplysninger, som skal indgå i journalen, hvis de er relevante og nødvendige. I mange patientjournaler vil en række af de opregnede typer af oplysninger selvsagt ikke være aktuelle. På den anden side kan der være oplysninger, som ikke er nævnt i opregningen, men som er relevante og nødvendige i forbindelse med den enkelte patient og som derfor skal journalføres.
Der skal oprettes en journal for hver patient.
Lægen kan foretage en sortering eller resumering af indkomne undersøgelsesresultater og dokumenter, som skal indgå i journalen. Det er lægens ansvar, at relevante oplysninger er tilgængelige, og at kilden kan identificeres. Det skal fremgå tydeligt, om der er tale om originale formuleringer eller lægens tolkning.
Der stilles således ikke krav om, at den modtagende læge opbevarer fax-meddelelser, speciallægers svar, der foreligger i papirudgave eller notater/epikriser fra sygehuse, når de relevante oplysninger fra de omhandlede dokumenter er trukket ud og overført til den modtagende læges journal med tydeliggørelse af, hvorfra oplysningerne stammer.
Hvis lægen fører journalen elektronisk og vælger at opbevare dokumenter, som er modtaget fra andre sundhedspersoner, fotografier, røntgenbilleder mv. i en papirbaseret journal, bør det ved krydshenvisning fremgå, at der findes en elektronisk og en papirbaseret journal, og hvilken type dokumentation, der befinder sig i disse.
Materialet fra andre sundhedspersoner kan også modtages elektronisk og lagres i den elektroniske journal, eller sundhedspersonen kan vælge at scanne materialet ind i den elektroniske journal under iagttagelse af de nødvendige sikkerhedsforanstaltninger.
5.1 Særligt om journalføring af information og samtykke, jf. bekendtgørelsens § 10
Information og samtykke er en forudsætning for lovligheden af lægelige indgreb. Det er derfor af væsentlig betydning, at journalen indeholder relevante oplysninger herom.
Reglerne om patienternes selvbestemmelse/information og samtykke fremgår af lov nr. 482 af 1. juli 1998 om patienters retsstilling, kap. 2.
I medfør af Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv. § 19 skal den for behandlingen ansvarlige sundhedsperson/læge sørge for, at det af patientjournalen fremgår, hvilken information, der er givet, og hvad patienten på denne baggrund har tilkendegivet i relation til behandling eller til videregivelse af helbredsoplysninger mv. til behandling eller til andre formål.
Patientretsstillingsloven § 7 regulerer patientens ret til at få information om helbredstilstanden, behandlingsmulighederne mv. Informationen skal være mere omfattende, når behandlingen medfører nærliggende risiko for alvorlige komplikationer og bivirkninger.
Informationspligten og dermed journalføringspligten skærpes således i disse situationer og bivirkningernes og komplikationernes art skal journalføres.
Omfanget og detaljeringsgraden af lægens journalføring af information må bero på et konkret lægeligt skøn i hvert enkelt tilfælde baseret på et generelt saglighedskrav.
Journalføringen bør afspejle, at der i relation til information af den enkelte patient er tale om en individuel vurdering af patientens behov for information.
Journalen skal, udover at oplyse om den mundtlige information, oplyse om eventuelt udleveret skriftligt informationsmateriale og kan henvise hertil for så vidt angår journalføring af den givne information svarende til det udleverede materiale. Information herudover skal fremgå af journalen.
Journalen skal også indeholde oplysninger om patientens tilkendegivelse på baggrund af den givne information, herunder situationer, hvor patienten afviser at modtage et behandlingstilbud eller forlader behandlingsstedet.
Information og samtykke til/afslag på videregivelse af helbredsoplysninger mv. til behandling eller til andre formål, eller eventuelle oplysninger om, at videregivelse af helbredsoplysninger er sket uden samtykke, skal fremgå af journalen. Det skal fremgå af patientjournalen, hvilke oplysninger der er videregivet, til hvem og til hvilket formål.
Hvis der er tale om varigt inhabile patienter, skal informationen til de pårørende eller en værge og disses tilkendegivelse tilsvarende journalføres.
6 . Rettelser/tilføjelser, jf. bekendtgørelsens § 11
Det kan være nødvendigt efterfølgende at foretage rettelser i journalen. Dette må kun ske på en sådan måde, at den oprindelige tekst klart fremgår, også efter rettelsen. Overstregning, radering e.l. er ikke tilladt. Almindelige skrivefejl må rettes i forbindelse med selve journalføringen.
Hvis det efterfølgende konstateres, at en oplysning er ukorrekt, må der kun ske rettelse ved at markere en tilføjelse. Det skal angives, af hvem og hvornår rettelsen/tilføjelsen er foretaget.
Ovennævnte gælder, uanset journalen føres på papir eller ved hjælp af elektronisk databehandling.
Patienten kan ikke stille krav om at få bestemte oplysninger slettet eller tilført journalen.
Elektroniske journaler bør være indrettet således, at journaloptegnelserne efterfølgende kun kan læses og eventuelt markeres vedrørende en tilføjelse eller rettelse.
7 . Adgang til journalen/videregivelse af helbredsoplysninger mv., jf. bekendtgørelsens § 12
Respekten for patientens integritet kræver, at man begrænser adgangen til journalen. Det er derfor kun det personale, der tager del i den enkelte patients behandling, der har adgang til journalen. Det kan også betyde, at der kun er adgang til en begrænset del af journalens oplysninger. Journalen skal opbevares sikkert både under et igangværende undersøgelses- og behandlingsforløb og under arkivering.
Omgang i øvrigt med journalen skal ligeledes ske på forsvarlig vis.
Såfremt flere har adgang til journalen skal den for afdelingen eller praksis ansvarlige læge sikre, at der udarbejdes skriftlige instrukser om adgangen til og omgangen med journaler, hvad enten der er tale om manuelle eller elektroniske journaler.
Med hensyn til videregivelse af helbredsoplysninger mv., der stammer fra manuelle eller elektroniske journaler, henvises til loven om patienters retsstilling kap. 5 om Tavshedspligt og videregivelse af helbredsoplysninger mv.
Der henvises i øvrigt til Justitsministeriets bekendtgørelse nr. 528 af 15. juni 2000 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning (helt eller delvis ved hjælp af elektronisk databehandling). Datatilsynet har i tilknytning hertil udarbejdet vejledning nr. 37 af 2. april 2001 om sikkerhedsforanstaltninger til beskyttelse af personoplysninger, som behandles for den offentlige forvaltning.
Datatilsynet anbefaler, at der iagttages de samme sikkerhedsforanstaltninger, hvad enten der er tale om offentlige myndigheder eller private virksomheder mv.
Det fremgår bl. a., at der ved transmission af følsomme oplysninger, f. eks. helbredsoplysninger, over det åbne Internet som minimum skal anvendes en stærk kryptering, baseret på en anerkendt algoritme.
Sikkerhed for autenticitet (afsenders og modtagers identitet) og integritet (de transmitterede oplysningers ægthed) må sikres i fornødent omfang ved anvendelse af passende sikkerhedsforanstaltninger, f. eks. elektronisk signatur eller individuelle, fortrolige adgangsskoder.
Ved brug af telefax skal opmærksomheden særligt være rettet mod dels risikoen for at faxen sendes til forkert modtager dels at den modtagne fax kan være tilgængelig for uvedkommende hos modtageren.
Der henvises i det hele til Sundhedsstyrelsens IT-sikkerhedsvejledning for sygehuse (juli 2002).
7.1 Aktindsigt, jf. bekendtgørelsens § 13
Patienten har ret til aktindsigt i egen journal, jf. Indenrigs- og sundhedsministeriets vejledning nr. 155 af 14. september 1998 om aktindsigt m.v. i helbredsoplysninger.
8. Opbevaring, jf. bekendtgørelsens §§ 14 – 17
8.1 Opbevaringspligtens længde m.v.
Det er af væsentlig betydning for bl.a. patientbehandlingen og retssikkerheden for patienter og sundhedspersonale, at journaler skal opbevares i et bestemt tidsrum.
Ifølge lægelovens § 13, stk. 3, skal journaler opbevares i mindst 10 år. Denne opbevaringspligt regnes fra sidste tilførsel til journalen. Pligten omfatter også de dele af journalen, der ikke er egentlige optegnelser.
Opbevaringsperioden på 10 år er en minimumsopbevaringstid.
For at kunne opfylde opbevaringskravene er det vigtigt, at der anvendes materialer og metoder, som er egnede med hensyn til krav til arkivbestandighed.
8.1.1 Særligt om mikrofilm og elektronisk scanning
Det er tilladt at overføre journalerne til mikrofilm. Når papirjournalerne er mikrofilmet kan de tilintetgøres.
Journaloplysninger kan ligeledes scannes og lagres som billede/grafik med efterfølgende tilintetgørelse af papirjournalerne. Den ansvarlige læge, der benytter mikrofilm eller elektronisk scanning, skal gennem passende kontrolforanstaltninger sikre:
a) at alle oplysninger, der fremgår af det originale materiale, overføres til filmen/scanningsbilledet, der kontrolleres for læsbarhed, fejl eller mangler, før det originale materiale makuleres,
b) at filmen/scanningsbilledet opbevares på betryggende måde, således at journalmaterialet sikres indtil udløbet af opbevaringspligten og
c) at filmen/scanningsbilledet arkiveres således, at det teknisk er muligt hurtigt at finde billederne af en vilkårligt udvalgt journal.
8.1.2 Særligt om røntgenbilleder og
andet diagnostisk billedmateriale
Røntgenbilleder kan efter en lægelig vurdering af, hvad der i hvert enkelt tilfælde ud fra et behandlingsmæssigt synspunkt er behov for, tilintetgøres efter 5 år.
Hvis der er tale om en serie røntgenbilleder, er det tilstrækkeligt, at man sorterer de relevante billeder fra og alene opbevarer disse med en adækvat beskrivelse. Vurderingen af, hvad der er relevant, beror på et lægeligt skøn.
Røntgenbeskrivelserne skal opbevares i mindst 10 år.
Er der tale om opbevaring af digitalt billeddiagnostisk materiale, kan sletning af digitale rådata eller behandlede data ske, når man har sikret sig affotografering og opbevaring af de oplysninger i billederne, som danner grundlag for beskrivelsen og diagnosen. Når der er tale om MR og CT billeder og digitale angiogrammer er det således tilstrækkeligt at udvælge de for diagnosen relevante billeder til affotografering.
For så vidt angår ultralydbilleder er det tilstrækkeligt at opbevare beskrivelsen.
Video- og lydbånd skal opbevares, indtil de nødvendige oplysninger herfra er journalført på sædvanlig måde.
8.1.3 Biologiske præparater
Der stilles ikke krav om opbevaring af biologiske præparater, men det anbefales generelt, og særligt for så vidt angår mikroskopi- og cytologiske præparater, af behandlings- og tilsynsmæssige grunde at opbevare præparaterne i mindst 5 år, med mindre andet følger af anden lovgivning.
9. Opbevaringspligtens ophør
9.1 Praktiserende lægers journaler mv.
Opbevaringspligten ophører, hvis den praktiserende læge dør, ophører med at praktisere eller går konkurs. Hvis et privat sygehus eller lignende lukker eller går konkurs, ophører opbevaringspligten ligeledes.
Journalerne kan i disse situationer destrueres, men det anbefales, at journalerne så vidt muligt opbevares, eller at patienterne bliver tilbudt at få udleveret journalerne. De offentlige arkivmyndigheder kan spørges om muligheden for at modtage og bevare journalerne.
Hvis virksomheden ikke kan afvikles, er det den pågældende læge eller boet, der må sørge for, at journalerne eventuelt overføres til en anden virksomhed med patientens samtykke eller eventuelt til de offentlige arkivmyndigheder.
Overførsel af journaler til en anden praktiserende læge, der har overtaget virksomheden eller til et andet privat sygehus, kan kun ske med den enkelte patients samtykke.
En praktiserende læge, som efter overgang til edb har foretaget et resumé af sine papirjournaler eller af journaler modtaget fra patienters tidligere læger til fortsat opbevaring og lagt de relevante oplysninger ind på edb, er fortsat forpligtet til at opbevare papirjournalerne indtil 10 års fristens udløb.
Opbevaringspligten ophører ikke, fordi patienten er afgået ved døden.
9.2 Offentlige sygehuses journaler
Sygehusjournaler og andre journaler i de offentlige sundhedsordninger, betragtes som sygehusejerens (amtskommunerne og Hovedstadens Sygehusfællesskab) ejendom, som denne - inden for rammerne af forvaltningsloven, patientretsstillingsloven, arkivloven og lov om behandling af personoplysninger - kan disponere over.
9.3 Destruktion
Destruktion af journalmateriale bør foregå under forsvarlige former fx ved brænding eller makulering af papirjournaler. Embedslægeinstitutionerne vil kunne vejlede med hensyn til gennemførelsen af en effektiv destruktion i de situationer, hvor der som følge af opbevaringspligtens ophør er ønske om at destruere journalmaterialet fra en lægepraksis eller et privat sygehus.
Ved udskiftning af edb-udstyr skal det sikres, at oplysninger om patienterne ikke kommer uvedkommende i hænde.
10 . Ansvar for journalføringen, jf. bekendtgørelsens § 8 og § 18
Det skal med navn fremgå, hvem der er ansvarlig for journalnotatet. Dato og om nødvendigt klokkeslettet for notatet skal anføres.
I almen praksis og i andre mindre enheder vil det være tilstrækkeligt at anvende initialer, når navnet særskilt og entydigt kan identificeres også på et senere tidspunkt.
Ved brug af elektronisk journal kan man anvende digitil signatur eller anden form for godkendelse.
Sygeplejeoptegnelser er ikke som sådan omfattet af journalføringspligten, men relevante oplysninger i sygeplejeoptegnelserne vedrørende undersøgelse, behandling, medicinering mv. skal fremgå af journalen ved overførelse til denne, eller ved at sygeplejeoptegnelserne vedlægges journalen.
Der er intet i lovgivningen, der forhindrer, at det på den enkelte institution eller i den enkelte praksis besluttes, at også andre personalegrupper, der selvstændigt er involveret i patientbehandlingen, kan gøre optegnelser i journalen. Der er således mulighed for, at læger, sygeplejersker og andre personalegrupper benytter en fælles journal til deres optegnelser.
11. Offentlige arkiver
Der findes særlige regler om bevaring og kassation i lov nr. 1050 af 17. december 2002, Arkivloven, i Kulturministeriets bekendtgørelse nr. 591 af 26. juni 2003 om offentlige arkivalier og om offentlige arkivers virksomhed, og i bekendtgørelse nr. 575 af 16. juni 2003 om bevaring og kassation af arkivalier i amtskommunerne.
12. Anden relevant lovgivning
Lov nr. 429 af 31. maj 2000 om behandling af personoplysninger – Persondataloven - gælder ifølge lovens § 1, stk. 1, for behandling af personoplysninger, som helt eller delvis foretages ved hjælp af elektronisk databehandling, og for ikke-elektronisk behandling af personoplysninger, der er eller vil blive indeholdt i et register.
Der er i tilknytning til Persondataloven udarbejdet en række bekendtgørelser og vejledninger, der kan læses på Datatilsynets hjemmeside, www.Datatilsynet.dk
13. Administrative forskrifter, hvor journalføring er præciseret
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 110 af 29. september 2003 om lægers forpligtelser i forbindelse med samtykke til transplantation fra afdøde personer.
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 109 af 29. september 2003 om samtykke mv. til lægevidenskabelige obduktioner (hospitalsobduktioner).
Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 157 af 15. september 1998 om lægers forpligtelser i forbindelse med livstestamenter mv.
Sundhedsstyrelsens bekendtgørelse nr. 665 af 14. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.
Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 161 af 16. september 1998 om information og samtykke og om videregivelse af helbredsoplysninger mv.
Indenrigs- og sundhedsministeriets vejledning nr.155 af 14. september 1998 om aktindsigt i helbredsoplysninger m.v.
Sundhedsstyrelsens meddelelse af 6. februar 1998 om medicinordination, medicingivning og patienters selvadministration af medicin m.m.
Sundhedsstyrelsens vejledning (1998) om identifikation af patienter og anden sikring mod forvekslinger i sundhedsvæsenet.
Cirkulære nr. 202 af 8. december 1998 om behandlingsplaner for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger.
Vejledning nr. 203 af 8. december 1998 om psykiatrilovens revision (forhåndstilkendegivelser, behandlingsplaner, udskrivningsaftaler og koordinationsplaner samt klagemuligheder mv. for patienter indlagt på psykiatriske afdelinger).
Indenrigs- og Sundhedsministeriets bekendtgørelse nr. 534 af 27. juni 2002 om tvangsbehandling, fiksering, tvangsprotokoller m.v. på psykiatriske afdelinger
Sundhedsstyrelsens IT-sikkerhedsvejledning for sygehuse. (juli 2002)
Sundhedsstyrelsens vejledning af 6. december 2002 vedrørende ordination og administration af medicin.
Sundhedsstyrelsens vejledning af 20. december 2002 i medikamentel palliation i terminalfasen.
Sundhedsstyrelsens cirkulære nr. 12 af 13. januar 2003 om ordination af afhængighedsskabende lægemidler.
Indenrigs- og sundhedsministeriets og Sundhedsstyrelsens bekendtgørelser, cirkulærer og vejledninger mv. kan læses på Sundhedsstyrelsens hjemmeside www.sst.dk eller www.retsinfo.dk
14. Ophævelse
Vejledningen ophæver Sundhedsstyrelsens vejledning nr. 236 af 19. december 1996 om lægers journalføring.
Sundhedsstyrelsen, den 13. oktober 2003
Jens Kristian Gøtrik
/Michael von Magnus
VEJ nr 118 af 13/10/2003 (Gældende)
LBK Nr. 272 af 19/04/2001
BEK Nr. 846 af 13/10/2003
Finn Mathiesen, Webmaster DRS